การตั้งครรภ์นอกมดลูก (Ectopic pregnancy) คือการตั้งครรภ์ที่ตัวอ่อนฝังตัวอยู่นอกโพรงมดลูก พบประมาณร้อยละ 2 ของการตั้งครรภ์ทั้งหมด และเป็นสาเหตุสำคัญที่อาจทำให้มารดาเสียชีวิต โดยเฉพาะในไตรมาสแรก จึงถือเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องอาศัยการวินิจฉัยและรักษาอย่างทันที
1. นิยามและตำแหน่งการตั้งครรภ์นอกมดลูก
นิยาม
ภาวะที่ตัวอ่อน (embryo) ฝังตัวอยู่นอกโพรงมดลูก เช่น ท่อนำไข่ รังไข่ ปากมดลูก แผลผ่าตัดคลอดเดิม หรือในช่องท้อง
ตำแหน่งที่พบได้บ่อย
ท่อนำไข่ (Fallopian tube): มากกว่าร้อยละ 95
ส่วน ampulla ~75–80%
ส่วน isthmus ~12%
fimbrial end ~5%
interstitial ~2–3%
ตำแหน่งอื่น ๆ ที่พบได้น้อย:
Cervical pregnancy ~0.15%
Ovarian pregnancy ~0.15–3%
Cesarean scar pregnancy ~1:1,800 การตั้งครรภ์
Abdominal pregnancy ~1.3%
Heterotopic pregnancy (มีทั้งในมดลูกและนอกมดลูกพร้อมกัน) ~1:30,000 แต่เพิ่มถึง ~1% ในกลุ่มรักษามีบุตรยากด้วยเทคโนโลยี
2. ปัจจัยเสี่ยง (Risk Factors)
แม้ทุกคนที่ตั้งครรภ์จะมีความเสี่ยงเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้ แต่บางคนมีความเสี่ยงสูงกว่า เช่น
ปัจจัยเสี่ยง | ความเสี่ยง (เท่า) |
ความเสี่ยงสูง | |
เคยผ่าตัดท่อนำไข่ | 21 |
ตั้งครรภ์หลังทำหมัน | 9.3 |
เคยมีประวัติ ectopic pregnancy | 8.3 |
เคยเป็นอุ้งเชิงกรานอักเสบ (PID) | 7 |
ได้รับ Diethylstilbestrol (DES) ตอนอยู่ในครรภ์ | 5.6 |
ตั้งครรภ์ขณะใส่ห่วงคุมกำเนิด | 4.5–10 |
ความเสี่ยงปานกลาง | |
ภาวะมีบุตรยาก (infertility) | 2.5–21 |
มีคู่นอนหลายคน | 2.1 |
ความเสี่ยงเล็กน้อย | |
เคยผ่าตัดอุ้งเชิงกราน | 0.9–3.8 |
สูบบุหรี่ | 1.3–2.5 |
สวนล้างช่องคลอดบ่อย | 1.1–3.1 |
มีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกตั้งแต่อายุน้อย | 1.6 |
3. อาการและอาการแสดง (Symptoms & Signs)
อาการ (Symptoms)
ปวดท้องน้อย: อาการที่พบบ่อยที่สุด (~95%)
เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
ขาดประจำเดือน (missed period)
อาจมีคลื่นไส้อาเจียนเล็กน้อยหรือไม่ก็ได้
อาการแสดง (Signs)
กดเจ็บที่ปีกมดลูก และ cervical motion tenderness เมื่อโยกปากมดลูก
บางครั้งคลำได้ก้อนที่ปีกมดลูก (~20% ของผู้ป่วย)
อาจตรวจพบมดลูกโตขึ้นบ้าง (~25%) จากฮอร์โมนการตั้งครรภ์
หากถุงการตั้งครรภ์แตก อาจเกิด ภาวะเลือดออกในช่องท้อง → ช็อก (hypotension, tachycardia)
4. การวินิจฉัย (Diagnosis)
จำเป็นต้องใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ/อัลตราซาวด์ เพื่อวินิจฉัย ไม่เพียงอาศัยประวัติและตรวจร่างกาย
4.1 การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasound)
Transvaginal Ultrasound (TVS): เห็นถุงการตั้งครรภ์ใน/นอกโพรงมดลูกชัดกว่าทางหน้าท้อง
ถ้า β-hCG > 1,500 mIU/mL แต่ไม่เห็นถุงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูก (via TVS) → สงสัย ectopic pregnancy
Ultrasound Signs of Ectopic Pregnancy
Ultrasound Signs of Ectopic Pregnancy
✅ Tubal Ring Sign – โครงสร้างวงแหวนหนา รอบถุงการตั้งครรภ์ที่ฝังในท่อนำไข่ ✅ Ring of Fire Sign (Doppler) – การไหลเวียนเลือดสูงรอบถุงการตั้งครรภ์ในตำแหน่งผิดปกติ ✅ Bagel Sign (Donut Sign) – ก้อนลักษณะเป็นวง มีศูนย์กลางคล้ายถุงการตั้งครรภ์ที่ผิดตำแหน่ง ✅ Blob Sign – ก้อนลักษณะไม่ชัดเจน ขนาดเล็ก ใกล้รังไข่ บ่งชี้การตั้งครรภ์นอกมดลูกโดยไม่มีโครงสร้างวงแหวนชัดเจน ✅ Pseudogestational Sac – ถุงของเหลวในโพรงมดลูกที่อาจเข้าใจผิดว่าเป็นถุงการตั้งครรภ์แท้จริง แต่ไม่มี double decidual sign ✅ Hemoperitoneum – พบของเหลวอิสระ (free fluid) ในอุ้งเชิงกรานหรือช่องท้อง โดยเฉพาะในกรณีท่อนำไข่แตก
4.2 การตรวจ β-hCG ในเลือด
hCG ตรวCจได้ตั้งแต่ ~8–10 วันหลังตกไข่
ถ้า β-hCG ในเลือดเป็น ศูนย์ → ไม่ตั้งครรภ์
Discriminatory level:
TVS → ~1,500 mIU/mL ควรเห็นถุงในโพรงมดลูก
TAS → ~6,500 mIU/mL ควรเห็นถุงในโพรงมดลูก
Doubling time (48 ชม.): การตั้งครรภ์ปกติ β-hCG ควรขึ้น ~66% หรือมากกว่า
ถ้าขึ้นไม่ถึง 66% → สงสัยการตั้งครรภ์ผิดปกติ (ectopic หรือ abortion)
แต่ ~15% ของ ectopic pregnancy อาจขึ้นเกิน 66% ได้ → จึงต้องติดตามต่อจนกว่าจะเห็นถุง
Simplified β-hCG Monitoring Algorithm
4.3 การขูดมดลูก (D&C)
ทำในกรณีไม่สามารถยืนยันว่าอยู่ใน/นอกโพรงมดลูก
เก็บชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูก:
ถ้าพบ villi → แสดงว่าเป็นการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติในโพรงมดลูก (ไม่นอกมดลูก)
ถ้าไม่พบ villi → เป็น ectopic pregnancy (หรือ pregnancy of unknown location) → รักษาต่อ
4.4 การส่องกล้อง (Laparoscopy)
Gold standard ในการวินิจฉัยเพราะเห็นพยาธิสภาพโดยตรง
ปัจจุบันไม่นิยมเป็นตัวเลือกแรก เนื่องจาก Ultrasound + β-hCG และ/หรือ D&C ช่วยวินิจฉัยได้เพียงพอ
อาจใช้เมื่อสงสัยภาวะที่ต้องผ่าตัดรักษาโดยด่วน
5. การบริหารจัดการ (Management)
การรักษาขึ้นกับความรุนแรงและสถานะของผู้ป่วย แบ่งเป็น 3 แนวทางหลัก
5.1 รักษาแบบประคับประคอง (Expectant Management)
ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีอาการ หรืออาการน้อย (ไม่มีภาวะเลือดออกในท้อง, สัญญาณชีพคงที่)
เงื่อนไขที่มักยอมรับ:
β-hCG < 1,000 mIU/mL
ค่า β-hCG ลดลงมากกว่า 50% ภายใน 7 วัน → คาดว่าการตั้งครรภ์ฝ่อเอง
ติดตาม β-hCG ต่อเนื่องทุกสัปดาห์จนกระทั่งตรวจไม่พบ
5.2 รักษาด้วยยา (Medical Management)
Methotrexate (MTX)
กลไก: ยับยั้งการสร้าง DNA (folic acid antagonist) → หยุดการเจริญของ trophoblast
เงื่อนไข:
ก้อน < 4 ซม. (ไม่มี fetal heartbeat)
β-hCG < 5,000 mIU/mL (ยิ่งน้อยยิ่งโอกาสรักษาสำเร็จสูง)
ผู้ป่วย hemodynamic stable, ไม่มีภาวะเลือดออกในท้อง
ข้อห้ามใช้:
มีเลือดออกในช่องท้อง (แตกแล้ว)
ตับ ไต มีปัญหาการทำงาน
เม็ดเลือดผิดปกติ (WBC < 2,000, Platelet < 100,000)
ผู้ป่วยอาจมาติดตามผลไม่ได้
รูปแบบการให้ (Single-dose regimen เป็นที่นิยม):
MTX 50 mg/m^2 IM × 1 dose
ตรวจ β-hCG วันที่ 4, 7 ถ้าลดลง >15% → เจาะห่างเป็นรายสัปดาห์จนครบ
ถ้าลดลง <15% → อาจให้ MTX ซ้ำ
การติดตาม:
เจาะ β-hCG ทุกสัปดาห์จนกว่าจะเป็นศูนย์ (~27 วัน)
อาจมีอาการปวดท้องน้อยมากขึ้นช่วง 3–7 วันแรก (separation pain) แต่อย่าลืมระวังภาวะฉุกเฉินถ้าเจ็บมากหรือสัญญาณชีพเปลี่ยน
ระวังผลข้างเคียง: คลื่นไส้ อาเจียน แผลในกระเพาะ งดสุรา งด folic acid และงดเพศสัมพันธ์จนกว่าการรักษาจะจบ
5.3 การผ่าตัด (Surgical Management)
ใช้ในกรณี ประคับประคองหรือยาไม่ได้ผล, หรือถุงแตกมีเลือดออกมาก, หรือสงสัยมีปัญหาร้ายแรงอื่น
Laparoscopy หรือ Laparotomy ขึ้นกับความพร้อมและความเชี่ยวชาญ
Salpingostomy: กรณีต้องการอนุรักษ์ท่อนำไข่ เปิดกรีดท่อนำไข่ นำถุงตั้งครรภ์ออก แล้วปล่อยให้แผลปิดเอง (conservative surgery) → ติดตาม β-hCG ต่อเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีเนื้อเยื่อตั้งครรภ์หลงเหลือ
Salpingectomy: ตัดท่อนำไข่ออก ใช้ในกรณีที่เสียหายรุนแรง, เลือดออกมากคุมไม่อยู่, หรือไม่ต้องการมีบุตรอีก
6. การซักประวัติและตรวจร่างกาย (Brief Summary)
6.1 History Taking
ประวัติรอบเดือนล่าสุด (LMP)
ปวดท้องน้อย: ตามหลัก LODCRAFTS (Location, Onset, Duration, Character, Radiation, Aggravating, Relieving, Timing, Severity)
ประวัติเลือดออกช่องคลอด
ประวัติการตั้งครรภ์ (เคยแท้ง, เคยตั้งครรภ์นอกมดลูก, เคยผ่าตัด)
อาการอื่นๆ: คลื่นไส้ อาเจียน, หน้ามืด, ซีด
ประวัติโรคประจำตัว: PID, มีบุตรยาก, สูบบุหรี่, ผ่าตัดอุ้งเชิงกราน
6.2 Physical Exam
Vital signs: ไข้, ความดันต่ำ, ชีพจรเร็ว (ภาวะช็อก)
Abdomen: กดเจ็บ, บางรายมีก้อน
Pelvic Exam (PV): กดเจ็บปีกมดลูก, Cervical motion tenderness, คลำได้ adnexal mass
7. Differential Diagnoses
Ovarian cyst rupture/torsion → ปวดเฉียบพลัน คลำได้ก้อน
Acute appendicitis → RLQ pain, ไข้, เบื่ออาหาร, rebound tenderness
Ureteric stone → ปวดบั้นเอวร้าวลงขาหนีบ, ปัสสาวะเป็นเลือด
Pelvic Inflammatory Disease (PID) → ตกขาวผิดปกติ, เจ็บปวดขณะโยกปากมดลูก, มีประวัติเพศสัมพันธ์เสี่ยง
Threatened/Incomplete abortion → เลือดออก+ปวดท้อง มีประวัติแท้งบุตร
8. แผนการรักษาในภาวะฉุกเฉิน (Emergency Management)
ประเมินสัญญาณชีพ (BP, HR, RR, Temp) และให้สารน้ำ (IV fluid)
เจาะเลือด: CBC, β-hCG, หมู่เลือด, Crossmatch (เผื่อเตรียมเลือด)
ให้ออกซิเจน ถ้าจำเป็น
ตรวจ Ultrasound เร่งด่วน ประเมินของเหลวในช่องท้อง (ถ้าสงสัยถุงแตก)
ถ้ามีภาวะช็อกหรือสงสัยถุงแตก → เตรียมผ่าตัด (Explore laparotomy หรือ laparoscopy)
ถ้า Hemodynamically stable → พิจารณา MTX หรือการติดตามแบบ expectant
9. ข้อควรแนะนำผู้ป่วย (Advice)
อธิบายโอกาสท้องนอกมดลูกซ้ำ ~10–14%
หากสงสัยตั้งครรภ์ครั้งต่อไป ควรรีบมาตรวจเร็วที่สุด เพื่อตัดภาวะ ectopic
ทำตามแผนรักษา
กรณีใช้ MTX → มาพบแพทย์ตามนัด, ตรวจเลือดตามกำหนด
งดสัมผัสยา/อาหารเสริมที่มี folic acid, งด NSAIDs, งดสุรา และงดมีเพศสัมพันธ์ จนกว่าจะรับการประเมินครบ
สังเกตอาการผิดปกติ
เลือดออกมาก, หน้ามืด, ปวดท้องรุนแรง → มาพบแพทย์ทันที
ติดตามผล β-hCG จนกว่าจะเป็นศูนย์
วางแผนคุมกำเนิด หากยังไม่พร้อมตั้งครรภ์ ควรปรึกษาแพทย์เรื่องวิธีคุมกำเนิดที่เหมาะสม
ดูแลสุขภาพและปัจจัยเสี่ยง (เลิกสูบบุหรี่, ลดคู่นอน, ป้องกัน STI)
สรุป (Conclusion)
Ectopic pregnancy เป็นภาวะที่ต้องให้ความสำคัญ เนื่องจากเสี่ยงอันตรายถึงชีวิตหากถุงแตก การวินิจฉัยอาศัย Ultrasound และ β-hCG เป็นหลัก ส่วนการรักษาต้องเลือกตามสถานะผู้ป่วย: สังเกตอาการ ในรายที่ β-hCG ต่ำและลดลงเอง, Methotrexate ในรายที่เงื่อนไขเหมาะสม (unruptured, β-hCG ต่ำ, ไม่มี fetal heartbeat), หรือ การผ่าตัด ในกรณีแตก/อาการรุนแรงหรือรักษาด้วยยาไม่ได้ผล พร้อมทั้งให้คำแนะนำเพื่อลดความเสี่ยงซ้ำและการกลับมาประเมินเร็วเมื่อสงสัยตั้งครรภ์ครั้งหน้า.
Yorumlar