Approach to Lower Abdominal Pain and Abnormal Vaginal Discharge

Taking History in Gynecology: Lower Abdominal Pain and Abnormal Vaginal Discharge (Part 1)

1. Chief Complaint (CC)

• อาการหลัก (Main Symptom): ปวดท้องน้อย (Lower abdominal pain)

• อาการร่วมสำคัญ (Associated Symptom): ตกขาวมีกลิ่นเหม็น (Foul-smelling vaginal discharge)

  
  

---

2. History of Present Illness (HPI)

2.1 Lower Abdominal Pain – ใช้หลัก LODCRAFTS

1. Location

   • ปวดบริเวณไหนของท้องน้อย? (ขวา, ซ้าย, ตรงกลาง)

   • ร้าวไปบริเวณอื่นไหม? (เช่น หลัง ต้นขา ขาหนีบ)

2. Onset

   • เริ่มปวดตั้งแต่เมื่อไหร่?

   • เป็นแบบเฉียบพลัน (acute) หรือค่อย ๆ เป็น (gradual)

3. Duration

   • ปวดติดต่อกันนานเท่าไร

   • ปวดแบบเป็น ๆ หาย ๆ หรือปวดตลอดเวลา

4. Characteristic

   • ลักษณะของอาการปวด (ปวดจี๊ด, หน่วง, บีบตัว, แปลบ ๆ)

   • มีความสัมพันธ์กับรอบเดือนหรือไม่ (ปวดมากขึ้นช่วงก่อน/ระหว่างมีประจำเดือน)

5. Radiation

   • อาการปวดร้าวไปที่อื่นหรือไม่ (เช่น หลัง ต้นขา ขาหนีบ)

6. Aggravating factors

   • อะไรทำให้ปวดมากขึ้น (การเคลื่อนไหว, การมีเพศสัมพันธ์, การกลั้นปัสสาวะ)

7. Relieving factors

   • อะไรทำให้ปวดลดลง (พัก, ประคบร้อน, ทานยาแก้ปวด)

8. Timing

   • ปวดตลอดเวลาหรือเป็นช่วง ๆ

   • ปวดมากขึ้นตอนกลางวันหรือกลางคืนหรือไม่

   • สัมพันธ์กับรอบเดือนตรงช่วงใด

9. Severity

   • ให้ผู้ป่วยประเมินความรุนแรง (0-10)
     

2.2 Abnormal Vaginal Discharge

1. สีของตกขาว

   • ขาวขุ่น เหลือง เขียว เทา

2. ปริมาณ

   • มากหรือน้อยกว่าปกติ

   • เปลี่ยนแปลงจากเดิมหรือไม่

3. กลิ่น

   • เหม็นคาว เหม็นเน่า หรือเหม็นคล้ายปลา

4. ลักษณะ

   • เป็นก้อนคล้ายแป้ง เป็นฟอง หรือมีเลือดปน

5. ความถี่หรือระยะเวลา

   • เป็นเรื้อรังหรือเพิ่งเกิดขึ้น

   • เป็น ๆ หาย ๆ บ่อยแค่ไหน

6. เคยมีอาการแบบนี้มาก่อนหรือไม่

   • หากเคยเป็นมาก่อน เคยรักษาอย่างไร หายสนิทหรือกลับมาเป็นซ้ำ
     

2.3 Associated Symptoms (อาการร่วม)

2.3.1 ระบบทางเดินอาหาร (GI)

• ท้องเสีย หรือถ่ายเป็นมูกเลือดหรือไม่

• อาเจียนหรือไม่ (ถ้ามี อาเจียนบ่อยแค่ไหน ลักษณะเป็นอย่างไร)

• เบื่ออาหาร น้ำหนักลดหรือไม่

2.3.2 ระบบทางเดินปัสสาวะ (KUB)

• ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะขุ่น หรือมีเลือดปน

• ปัสสาวะออกน้อยลง (Oliguria) หรือไม่

• รู้สึกปวดเบ่งเวลาปัสสาวะหรือไม่

2.3.3 ไข้และอาการระบบอื่น ๆ

• มีไข้ หนาวสั่น หรือไม่

• ปวดเมื่อยตามตัว ปวดข้อ หรืออ่อนเพลีย

  
  

---

3. Gynecological History

3.1 Menstrual History

• รอบเดือนมาปกติหรือไม่ (Regular/Irregular)

• ประจำเดือนครั้งสุดท้าย (LMP) เมื่อไหร่

• ปวดท้องประจำเดือนมากไหม (Dysmenorrhea)

• มีเลือดออกผิดปกติระหว่างรอบเดือนหรือหลังมีเพศสัมพันธ์หรือไม่
  

3.2 Obstetric History

• เคยตั้งครรภ์ทั้งหมดกี่ครั้ง (Gravida)

• มีบุตรกี่คน (Para) และเคยแท้งหรือไม่ (Abortion)

• การตั้งครรภ์หรือการคลอดมีภาวะแทรกซ้อนหรือไม่
  

3.3 Sexual History

• มีคู่นอนทั้งหมดกี่คน (ปัจจุบัน/อดีต)

• ใช้การป้องกันขณะมีเพศสัมพันธ์หรือไม่ (ถุงยางอนามัย, ยาคุมกำเนิด ฯลฯ)

• เคยมีเพศสัมพันธ์ครั้งล่าสุดเมื่อไหร่
  

3.4 Contraceptive Use

• วิธีคุมกำเนิดที่ใช้ (กินยา, ฉีดยา, ฝังยา, ใส่ห่วง ฯลฯ)

• ใช้มานานเท่าไหร่ มีผลข้างเคียงหรือไม่
  

---

4. Past Medical History (PMH)

• โรคประจำตัว เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง

• ประวัติการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (Pelvic Inflammatory Disease – PID) หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (STIs)

• เคยผ่าตัดในช่องท้องหรืออุ้งเชิงกรานมาก่อนหรือไม่ (เช่น ไส้ติ่งอักเสบ ผ่าตัดมดลูก รังไข่)

• เคยมีอาการปวดท้องน้อยคล้ายครั้งนี้มาก่อนหรือไม่

  
  

---

5. Family History

• มีบุคคลในครอบครัวเคยเป็นโรคมะเร็งปากมดลูก มะเร็งเต้านม มะเร็งมดลูก หรือไม่

• มีประวัติโรคทางพันธุกรรมใด ๆ ที่อาจเกี่ยวข้อง

  
  

---

6. Social History

• การดื่มสุรา สูบบุหรี่ หรือใช้สารเสพติดอื่น ๆ (ปริมาณ/ความถี่)

• ภาวะเครียดจากการทำงานหรือชีวิตส่วนตัว

• พฤติกรรมการใช้ชีวิตประจำวัน (พักผ่อนเพียงพอหรือไม่, ออกกำลังกายอย่างไร)

  
  

---

7. Medication and Allergies

• ยาที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน (ยาโรคประจำตัว, ยาคุมกำเนิด, ยาปฏิชีวนะ, วิตามิน ฯลฯ)

• อาหารเสริมหรือยาสมุนไพร

• ประวัติแพ้ยา (Drug Allergy) และแพ้อาหาร (Food Allergy)

  
  

---

Physical Examination in Gynecology: Lower Abdominal Pain and Abnormal Vaginal Discharge (Part 2)

1. Vital Signs (V/S)

Perform all measurements personally เพื่อความแม่นยำและเป็นการฝึกทักษะ

1. Blood Pressure (BP)

   • ใช้ mercury sphygmomanometer

   • พัน cuff ให้ห่างจากข้อพับศอก 2–3 cm

   • คลำ radial pulse แล้วสูบลมจนชีพจรหายไป จากนั้นค่อย ๆ ปล่อยลม

   • Systolic BP: ฟัง First Korotkoff sound (Phase I)

   • Diastolic BP: ฟัง Last Korotkoff sound (Phase V)

2. Heart Rate (HR)

   • คลำชีพจรที่ radial หรือ carotid

   • นับ beats ใน 1 นาทีเต็ม เพื่อความถูกต้อง

3. Respiratory Rate (RR)

   • สังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือหน้าท้องเป็นเวลา 1 นาที

   • พยายามไม่ให้ผู้ป่วยรู้ตัวว่ากำลังถูกนับ RR

4. Body Temperature

   • ใช้ thermometer ในตำแหน่งที่เหมาะสม (oral, axillary หรือ rectal)

   • บันทึกเป็น °C

5. Oxygen Saturation (SpO2) (ถ้ามีอุปกรณ์)

   • วัดที่ปลายนิ้วหรือใบหูด้วย pulse oximeter

     
     

---

2. General Appearance

• Observe

  • ท่าทาง (posture), สีหน้าผู้ป่วย, อาการแสดงของความเครียด (distress signs) เช่น anxiety หรือ pain

  • ผิวหนัง: pallor, jaundice, cyanosis, หรือ signs of dehydration

  • มือเท้าเย็น (cold, clammy หรือ mottled skin) ซึ่งอาจบ่งชี้ภาวะ shock

  • ระดับความรู้สึกตัว (alert, lethargic หรือ unresponsive)
    

    
    

---

3. Cardiovascular System (CVS)

(จำเป็นในกรณีสงสัยภาวะ shock )

1. Inspection

   • ตรวจว่ามี cyanosis, pallor หรือ peripheral edema

   • ประเมิน capillary refill time (CRT): กดเล็บแล้วดูว่าสีเลือดกลับมาภายใน <2 วินาทีหรือไม่

2. Palpation

   • คลำชีพจรที่ radial, femoral, และ dorsalis pedis

   • ประเมิน strength, rhythm และ symmetry

3. Auscultation

   • ฟัง heart sounds (S1, S2)

   • ตรวจหา murmurs, gallops หรือ rubs หากสงสัยพยาธิสภาพทางหัวใจ ปกติมันต้องไม่มี

     
     

---

4. Abdominal Examination

(เน้นเพื่อแยกสาเหตุอื่น ๆ ของอาการปวดท้องน้อย โดยเฉพาะระบบทางเดินอาหาร)

1. Inspection

   • สังเกตรูปร่างหน้าท้องว่ามี distension หรือไม่

   • มีแผลเป็น (scars) หรือร่องรอยการผ่าตัด

   • มีการเคลื่อนไหวของลำไส้ให้เห็น (visible peristalsis) หรือไม่

2. Auscultation

   • ฟัง bowel sounds ในแต่ละ quadrant

   • เสียงเงียบ (absent) อาจบ่งบอก paralytic ileus

   • เสียงดังผิดปกติ (hyperactive) อาจบ่งบอก bowel obstruction

3. Percussion

   • Tympany: มักได้ยินปกติบริเวณลำไส้

   • Dullness: อาจบ่งบอกถึง mass หรือ fluid

4. Palpation

   • Superficial palpation: ตรวจหา tenderness, guarding หรือ rigidity

   • Deep palpation: คลำหา masses, organomegaly (ตับ ม้าม) หรือ deep tenderness

   • Rebound tenderness: หากเจ็บเมื่อปล่อยมือ (Blumberg’s sign) อาจบ่งบอก peritonitis

หมายเหตุ: Rectal Examination อาจพิจารณาทำกรณีสงสัยรอยโรคบริเวณทวารหนักหรือประเมินก้อนในอุ้งเชิงกรานด้านหลัง

---

5. Pelvic Examination (Gynecological Examination)

Always: ขอ Informed consent และมี chaperone อยู่ด้วยทุกครั้ง

โดยทั่วไปแบ่งเป็น 4 ขั้นตอนหลัก คือ

1. Inspection & Palpation ของอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก (External Genitalia Examination)

2. Speculum Examination

3. Bimanual Examination

4. Rectovaginal Examination (กรณีจำเป็น)

ด้านล่างเป็นรายละเอียดในแต่ละขั้นตอน (เน้นส่วนที่เกี่ยวข้องกับ Lower Abdominal Pain และ Abnormal Vaginal Discharge)

5.1. Inspection & Palpation (External Genitalia Examination)

1. จัดท่าผู้ป่วย Lithotomy (หรือ Modified Dorsal Position) โดยให้ก้นอยู่ชิดขอบเตียง ยกขาขึ้นทั้งสองข้างบนขาหยั่ง (Stirrups) หรือแผ่นรองเข่า เปิดเฉพาะบริเวณที่ต้องการตรวจเพื่อความเป็นส่วนตัว

2. Observation:

   • ดู hair distribution รูปสามเหลี่ยมตามแบบสตรี ปริมาณ ผิดปกติหรือไม่

   • ตรวจดู Clitoris, Labia majora, Labia minora ว่ามีแผล (ulcers), หูด, ตุ่ม (lesions) หรือบวมแดงจากการอักเสบหรือไม่

   • สังเกต Urethral meatus และ Skene’s ducts ว่ามีหนอง, รอยแดง, ติ่งเนื้อ หรือไม่

   • ประเมิน Bartholin’s glands: หากอักเสบจะบวม แดง เจ็บ หรือมีหนองไหล

3. Palpation:

   • คลำ Bartholin’s glands (รูปแบบการป้ายหรือการกด) หากเจ็บหรือบวมโตอาจเป็น Bartholin’s cyst/abscess

   • ตรวจว่ามี cystocele, rectocele หรือ enterocele หรือไม่ โดยให้ผู้ป่วยเบ่งเบา ๆ และสังเกตผนังช่องคลอดที่โป่งออกมา
     

5.2. Speculum Examination

เป็นการตรวจภายในช่องคลอดและปากมดลูกโดยใช้ Bivalve speculum เพื่อประเมินผนังช่องคลอด (vaginal walls) และ Cervix

1. Preparation:

   • เลือก Speculum ขนาดเหมาะสมกับผู้ป่วย

   • หากจำเป็นให้ใช้น้ำหรือน้ำมันหล่อลื่น (Lubricant) ชโลมเล็กน้อยที่ Speculum (แต่ถ้าจะทำ Pap smear หรือเก็บตัวอย่างเพาะเชื้อบางอย่าง ควรใช้น้ำสะอาดหรือน้ำเกลือจะดีกว่า เพื่อลดการปนเปื้อน)

2. Insertion:

   • อธิบายผู้ป่วยล่วงหน้า ให้ผ่อนคลาย หายใจเข้า-ออกลึก ๆ

   • สอด Speculum อย่างนุ่มนวล โดยหันใบ Speculum ในแนวที่ไม่ไปกระแทก Clitoris หรือ Urethra

   • ใส่จนสุด Posterior fornix แล้วค่อยถอยออกมาเล็กน้อย จากนั้นค่อย ๆ เปิด Speculum เพื่อเผยให้เห็นปากมดลูก (Cervix)

3. Inspection (Vaginal walls & Cervix):

   • Vaginal walls: ดูว่ามีตกขาว (discharge), inflammation, แผล (lesions) หรือความผิดปกติอื่นใด

   • ปากมดลูก (Cervix)

     1. สังเกต สี และลักษณะผิว (เรียบ, ตุ่ม, แผล)

     2. ดู Lesions เช่น Polyp, Erosion, หรือรอยโรคมะเร็ง

     3. ประเมิน cervicitis:

        • Strawberry cervix (พบใน Trichomoniasis)

        • Mucopurulent discharge (ปากมดลูกขับหนองสีเขียว-เหลือง)

        • Friability (ปากมดลูกเลือดออกง่ายเมื่อแตะ)

     4. มี Discharge ไหลออกจาก cervical os หรือไม่

   • Pap smear หรือ HPV Testing (ถ้าจำเป็น):

     • ใช้ Ayre spatula + Cytobrush เก็บเซลล์จาก ectocervix และ endocervical canal

     • ป้ายลงบน Glass slide และนำไป fix ใน 95% alcohol หรือลงใน Liquid-based medium ตามมาตรฐาน

4. หลังตรวจ:

   • คลายล็อค Speculum อย่างระมัดระวัง

   • ค่อย ๆ ถอน Speculum ออก โดยอาจหมุนเล็กน้อยเพื่อตรวจผนังช่องคลอดรอบด้าน
     

5.3. Bimanual Examination

เป็นการตรวจประเมิน มดลูก (Uterus) และ Adnexa (รังไข่, ท่อนำไข่) โดยใช้มือในช่องคลอดและมือบนหน้าท้องพร้อมกัน

1. Preparation:

   • สวม ถุงมือสะอาด/ปลอดเชื้อ

   • อธิบายผู้ป่วยว่าจะใส่นิ้วในช่องคลอดและมืออีกข้างบนหน้าท้อง

2. Technique:

   • สอด นิ้วชี้และนิ้วกลาง เข้าในช่องคลอด กดเบา ๆ ที่ผนังด้านหลัง (Posterior vaginal wall) เพื่อเป็นแนวนำ นิ้วมืออีกข้างหนึ่งกดที่หน้าท้องบริเวณอุ้งเชิงกรานด้านบน

   • ตรวจ Cervix ก่อน: จับ gently, ขยับปากมดลูก (ทดสอบ Cervical Motion Tenderness — หากปวดมาก อาจบ่งชี้ Pelvic Inflammatory Disease (PID))

   • ประเมิน Uterus:

     • Size: เทียบประมาณกี่สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ (ถ้าโตผิดปกติ)

     • Shape: ปกติเป็นรูปทรงลูกแพร์ (pear shape)

     • Position: Anteverted/Anteflexed หรือ Retroverted/Retroflexed

     • Mobility: ขยับได้ดีหรือไม่

     • Surface: เรียบหรือขรุขระ

     • Tenderness: เจ็บหรือไม่

   • Adnexa:

     • คลำบริเวณข้างมดลูก (lateral fornix) เพื่อประเมิน Ovaries และ Fallopian tubes

     • มีก้อน (masses) หรือ tenderness หรือไม่ (เช่น ช็อกโกแลตซีสต์, ถุงน้ำ, Ectopic pregnancy)
       

5.4. Rectovaginal Examination (RV Exam) (ถ้าจำเป็น)

1. สอด นิ้วกลาง เข้า ทวารหนัก (rectum) และ นิ้วชี้ เข้า ช่องคลอด พร้อมกัน หลังหล่อลื่นด้วย KY jelly

2. ประเมิน Rectovaginal septum, Posterior fornix, Cul-de-sac, Uterosacral ligaments (ถ้ามี nodule หรือเจ็บในบริเวณนี้ อาจสงสัย Endometriosis)

3. กรณีสงสัยมะเร็งปากมดลูก (Cervical cancer) การตรวจ RV ช่วยประเมิน Parametrium ว่ามีการลุกลามหรือไม่ (ใช้ staging)
   

การรายงานผลการตรวจภายใน (ตัวอย่างสั้น ๆ) External Genitalia: No lesions, no discharge, Bartholin’s glands not enlarged

Speculum Exam: Vaginal mucosa pink, normal rugae, minimal white discharge

Cervix: Multiparous, no gross lesion, no mucopurulent discharge

Pap smear done

Bimanual Exam:

- Cervix: no motion tenderness

- Uterus: normal size, anteverted, mobile, nontender

- Adnexa: no mass, no tenderness

Rectovaginal Exam: Not performed / or normal if performed

---

Problem List and Laboratory Investigations in Gynecology: Lower Abdominal Pain and Abnormal Vaginal Discharge (Part 3)

Problem List

1. Lower Abdominal Pain

• ลักษณะ (Characteristics): ควรได้รับรายละเอียดจากการซักประวัติและการตรวจร่างกาย (เช่น จุดเริ่มต้น ระยะเวลา การร้าว การกระตุ้นให้ปวดมากขึ้น/ลดลง)

• Possible Differential Diagnoses:

  1. Pelvic Inflammatory Disease (PID)

  2. Ectopic pregnancy

  3. Ovarian cyst rupture หรือ ovarian torsion

  4. Appendicitis หรือสาเหตุทางเดินอาหารอื่น ๆ
     

2. Abnormal Vaginal Discharge

• ลักษณะ (Characteristics): สี (color), ความข้นเหลว (consistency), กลิ่น (odor), อาการคันหรือแสบไหม้, ปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ (dyspareunia)

• Possible Causes:

  1. Vaginal infections (เช่น bacterial vaginosis, trichomoniasis, candidiasis)

  2. Cervicitis (อาจเกิดจาก gonorrhea หรือ chlamydia)

     
     

---

Laboratory and Imaging Investigations

1. Blood Tests

1. CBC (Complete Blood Count)

   • ประเมินภาวะเม็ดเลือดขาวสูง (leukocytosis) บ่งบอกการติดเชื้อ

   • ดูภาวะโลหิตจาง (anemia) หรือเกล็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia)

2. ESR (Erythrocyte Sedimentation Rate)

   • ตรวจหาการอักเสบ/ติดเชื้อในร่างกาย (ค่า ESR สูงบ่งชี้ภาวะอักเสบ)

3. β-hCG (Serum Pregnancy Test)

   • เพื่อตัดภาวะตั้งครรภ์ออก (รวมถึง ectopic pregnancy)

4. Electrolytes, BUN, Creatinine (Elyte, BUN, Cr)

   • ประเมินการทำงานของไต (Renal function) และความสมดุลของเกลือแร่

5. หากสงสัย Sepsis

   • Serum Lactate: ประเมินภาวะเนื้อเยื่อขาดเลือด (tissue hypoperfusion)
     

2. Blood Cultures

• H/C × 2 (Blood Cultures)

  • เก็บจาก 2 จุด (2 sites) ในกรณีสงสัยการติดเชื้อกระจายเข้าสู่กระแสเลือด (bacteremia)
    

3. Urine Tests

1. UA (Urinalysis)

   • ตรวจหาภาวะปัสสาวะมีเม็ดเลือดขาว (pyuria), เลือดปน (hematuria) หรือ nitrites บ่งบอก UTI

2. UC (Urine Culture)

   • เพาะเชื้อหากสงสัยการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ (UTI)

3. UG (Urine for Gonorrhea/Chlamydia NAAT)

   • ตรวจหาเชื้อก่อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น Gonorrhea, Chlamydia ด้วยเทคนิค NAAT

4. UPT (Urine Pregnancy Test)

   • วิธีตรวจการตั้งครรภ์แบบรวดเร็ว ใช้ตัดภาวะตั้งครรภ์ก่อน
     

4. Microbiology and Gynecological Samples

1. Cervical Swab

   • Gram Stain (G/S) และ Culture/Sensitivity (C/S)

   • NAAT สำหรับ Chlamydia trachomatis และ Neisseria gonorrhoeae (เช่นเดียวกับการตรวจจากปัสสาวะหรือปากมดลูก)

2. Vaginal Discharge Samples

   • Gram Stain (G/S) & Culture/Sensitivity (C/S): ตรวจหาเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อรา

   • Wet Smear:

     • Trichomonas vaginalis (TV)

     • Candida (pseudohyphae)

     • Clue cells บ่งชี้ bacterial vaginosis

   • Whiff Test: ผสมตกขาวกับ KOH เพื่อตรวจกลิ่นเหม็นคาวปลา (fishy odor) สนับสนุนการวินิจฉัย bacterial vaginosis
     

5. Imaging Studies

1. Transabdominal Ultrasound (TAUS)

   • ประเมินมดลูก (uterus), ส่วน adnexa (รังไข่และท่อนำไข่), ตรวจหา free fluid หรือ pelvic mass

2. Transvaginal Ultrasound (TVUS)

   • ให้รายละเอียดมากกว่าในอุ้งเชิงกราน (pelvis) เช่น การตรวจพบถุงน้ำรังไข่ (ovarian cyst), การบิดขั้ว (torsion), หรือการตั้งครรภ์นอกมดลูก (ectopic pregnancy) ได้แม่นยำยิ่งขึ้น

     
     

---

Management in Gynecology: Lower Abdominal Pain and Abnormal Vaginal Discharge (Part 4) 1. Acute PID (Pelvic Inflammatory Disease)

1.1 Acute PID จาก Gonococcal Infection

Recommended Antibiotic Regimen

1. Ceftriaxone 500 mg IM ครั้งเดียว (Single dose)

   • ครอบคลุมเชื้อ Neisseria gonorrhoeae

2. Doxycycline 100 mg PO วันละ 2 ครั้ง (BID) × 14 วัน

   • ครอบคลุม Chlamydia trachomatis และเชื้ออื่น ๆ ที่อาจทำให้เกิด PID

3. Metronidazole 500 mg PO วันละ 2 ครั้ง (BID) × 14 วัน

   • ครอบคลุมเชื้อ anaerobes และ Trichomonas vaginalis ซึ่งอาจพบร่วมใน PID

Additional Recommendations

• Test and Treat Sexual Partners: ป้องกันการติดเชื้อซ้ำ

• Consider Hospitalization: ในผู้ป่วยที่อาการรุนแรง วินิจฉัยไม่ชัดเจน หรือมีภาวะแทรกซ้อน
  

1.2 Acute PID จาก Bacterial Vaginosis (BV)

(มักพิจารณาว่า BV อาจเกิดร่วมกับเชื้ออื่น เช่น Gonococcus, Chlamydia)

Recommended Antibiotic Regimen

1. Ceftriaxone 500 mg IM ครั้งเดียว

   • ครอบคลุมโอกาสการติดเชื้อ gonococcal ร่วมด้วย

2. Doxycycline 100 mg PO BID × 14 วัน

   • ให้ broad coverage สำหรับ PID หลายสาเหตุ (รวมถึง Chlamydia)

3. Metronidazole 500 mg PO BID × 14 วัน

   • รักษาเชื้อ anaerobes ที่สัมพันธ์กับ BV

Additional Recommendations

• Sexual partners ไม่จำเป็นต้องรับยาสำหรับ BV โดยตรง แต่ควรตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (STIs) เนื่องจากอาจติดเชื้ออื่นร่วม

  
  

---

2. Trichomoniasis

Recommended Antibiotic Regimen

• Metronidazole 2 g PO ครั้งเดียว

  • หรือ Tinidazole 2 g PO ครั้งเดียว

  • มีอัตราการรักษาหายสูงสำหรับ Trichomonas vaginalis

Alternative Regimen

• Metronidazole 500 mg PO BID × 7 วัน

  • กรณีไม่สะดวกให้ยาครั้งเดียว หรือมีปัจจัยที่ต้องการการรักษาระยะยาว

Additional Recommendations

• Test and Treat Sexual Partners เพื่อป้องกัน reinfection

• Retest in 3 months: Trichomoniasis มีอัตราการ reinfection สูง

  
  

---

3. Candida Vaginosis (Vulvovaginal Candidiasis)

Recommended Antifungal Treatment

1. Topical Azoles

   • Clotrimazole 2% cream 5 g ทางช่องคลอด (intravaginally) × 3 วัน

   • หรือ Miconazole 200 mg vaginal suppository × 3 วัน

2. Oral Antifungal Option

   • Fluconazole 150 mg PO ครั้งเดียว (Single dose)

Recurrent Candida Vaginosis (>4 ครั้ง/ปี)

• Induction Therapy:

  • Fluconazole 150 mg PO ทุก 3 วัน จำนวน 3 ครั้ง (Day 1, Day 4, Day 7)

• Maintenance Therapy:

  • Fluconazole 150 mg PO สัปดาห์ละครั้ง (weekly) × 6 เดือน

Additional Recommendations

• โดยทั่วไป ไม่จำเป็นต้องรักษาคู่นอน เว้นแต่มีการติดเชื้อซ้ำบ่อย ๆ หรือคู่นอนมีอาการ

  
  

---

4. Additional Notes for All Regimens

4.1 Partner Testing and Treatment

• Essential for: Gonococcal infection, Chlamydia, Trichomoniasis

• Why Important?

  • ป้องกันการติดเชื้อซ้ำ (reinfection)

  • ลดการแพร่กระจายของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

• Who to Notify?

  • ควรแจ้งคู่นอนทุกรายในช่วง 60 วันก่อนวินิจฉัย ให้มาตรวจและรักษา

• Counseling for Partners:

  • ย้ำให้ทำการรักษาจนจบ แม้ไม่มีอาการ

  • แนะนำการใช้ condom อย่างสม่ำเสมอ
    

4.2 Retesting

• When to Retest?

  • 3 เดือนหลังรักษา gonorrhea, chlamydia, หรือ trichomoniasis

• Why?

  • อัตราการ reinfection สูง แม้รักษาครั้งแรกสำเร็จแล้ว

  • การตรวจซ้ำช่วยยืนยันการกำจัดเชื้อและลดปัญหาตกค้าง
    

4.3 HIV Testing

• ควรตรวจ HIV ทุกรายที่วินิจฉัยว่าเป็น STI (เช่น Gonorrhea, Chlamydia, Trichomoniasis, Syphilis)

• ใช้ 4th generation HIV test (ตรวจหา HIV antibodies + p24 antigen) จะช่วยตรวจพบเร็วขึ้น
  

4.4 Syphilis Testing

• การตรวจสำหรับ Syphilis ควรทำทั้ง Treponemal tests และ Nontreponemal tests

Treponemal Tests (e.g. FTA-ABS, TPPA) ตอนนี้เอา Spec สูงมากกว่ามาตรวจก่อน

• ตรวจหาแอนติบอดีจำเพาะต่อ Treponema pallidum

• มักเป็นบวกตลอดไปแม้รักษาสำเร็จ

Nontreponemal Tests (e.g. RPR, VDRL)

• ใช้ติดตามการตอบสนองต่อการรักษา (titer ควรลดลง 4 เท่าภายใน 6–12 เดือน)

• อาจให้ผลบวกปลอมในบางสภาวะ (เช่น autoimmune, ตั้งครรภ์)

Interpretation

• Positive treponemal + Positive nontreponemal = Active syphilis

• Positive treponemal + Negative nontreponemal = เคยเป็นมาก่อนหรือ late latent syphilis

Follow-Up

• ตรวจซ้ำด้วย RPR หรือ VDRL ที่ 6 เดือน และ 12 เดือน หลังรักษา

• การลดลงของ titer 4 เท่า แสดงถึงการตอบสนองต่อการรักษาที่ดี

• ควรตรวจคัดกรอง HIV เนื่องจากมีโอกาสพบร่วมสูง

  
  

---

Additional Part: Management for Syphilis Infection

1. General Management of Syphilis

1.1 First-line Treatment

• Benzathine Penicillin G 2.4 ล้านยูนิต ฉีดเข้ากล้าม (IM)

  • Primary, Secondary, หรือ Early latent (≤12 เดือน): ให้ 1 dose เพียงครั้งเดียว

  • Late latent (>12 เดือน) หรือไม่ทราบระยะเวลาแน่นอน: ให้ สัปดาห์ละครั้ง × 3 ครั้ง (3 doses)
    

1.2 Partner Treatment

• รักษาคู่นอน (sexual partners) ที่มีโอกาสสัมผัสเชื้อในช่วง 90 วัน ก่อนวินิจฉัย ถึงแม้ผลตรวจ Syphilis เป็นลบ

• ใช้ regimen เดียวกับผู้ป่วย (Benzathine Penicillin G)
  

1.3 Lifestyle Advice

• ควร งดมีเพศสัมพันธ์ จนกว่าการรักษาจะเสร็จสมบูรณ์ และรอยโรค (ถ้ามี) หายเป็นปกติ

• ให้คำแนะนำเรื่องการคุมกำเนิดและการใช้ถุงยางอนามัยอย่างสม่ำเสมอหลังการรักษา
  

1.4 Follow-Up

• 1 สัปดาห์หลังการรักษา: ประเมินอาการแพ้ยา หรือ Jarisch-Herxheimer reaction (อาการไข้เฉียบพลันเนื่องจากเชื้อ syphilis ที่ตาย)

• Retest ด้วย RPR หรือ VDRL ที่ช่วง 6 เดือน และ 12 เดือน เพื่อประเมินการตอบสนอง (titer ควรลดลง 4 เท่า หากการรักษาสำเร็จ)
  

1.5 If Patient is Allergic to Penicillin

1. Doxycycline 100 mg PO วันละ 2 ครั้ง (BID) × 14 วัน (สำหรับ primary/secondary syphilis)

2. Tetracycline 500 mg PO วันละ 4 ครั้ง (QID) × 14 วัน (เป็นทางเลือก)

3. ในกรณี ตั้งครรภ์ หรือกรณีอื่นที่ Penicillin เป็นตัวเลือกดีที่สุด ควรพิจารณา Desensitization เพื่อให้สามารถใช้ Penicillin ได้
   

---

2. Management for Syphilis in HIV Patients

1. Treat Syphilis ตาม มาตรฐาน (Benzathine Penicillin G) แต่ต้องเน้น ติดตามผลการรักษา อย่างเข้มงวด เนื่องจากผู้ป่วย HIV co-infection อาจมีการตอบสนองที่ช้ากว่า (titer decline slower)

2. HIV Management (ART Regimen)

   • Backbone: ยากลุ่ม 2 NRTIs

     • Tenofovir (TDF/TAF) + Lamivudine (3TC)

   • Add 1 NNRTI: เช่น Efavirenz (EFV) (นิยมให้วันละ 1 ครั้ง)

   • Alternative Regimens (หาก NNRTIs มีข้อห้ามใช้)

     • เปลี่ยนไปใช้ยาในกลุ่ม INSTI (Integrase Strand Transfer Inhibitor) เช่น

       • Dolutegravir (DTG) หรือ Raltegravir (RAL)
         

Quick Notes to Survive Deep-Dive Questions

1. Syphilis in Pregnancy

   • Always use Penicillin

   • หาก แพ้ Penicillin ให้ทำ desensitization แล้วใช้ Penicillin ต่อ

   • Regimen เดียวกับผู้ป่วยที่ไม่ตั้งครรภ์ (ตามระยะของ Syphilis)

2. Neurosyphilis (Syphilis ที่มีการติดเชื้อระบบประสาท)

   • ใช้ Aqueous Penicillin G 18–24 ล้านยูนิต IV ต่อวัน แบ่งให้ทุก 4 ชม. หรือให้แบบ continuous infusion × 10–14 วัน

   • การรักษาอาจซับซ้อนกว่าและต้องติดตามอาการทางระบบประสาท

3. HIV in Pregnant Women

   • ควร หลีกเลี่ยง Efavirenz ในไตรมาสแรก (first trimester)

   • พิจารณา Dolutegravir (DTG) หรือ Raltegravir (RAL) แทน เนื่องจากมีความปลอดภัยมากกว่าในช่วงตั้งครรภ์
     

---

Advice in Gynecology: Lower Abdominal Pain and Abnormal Vaginal Discharge (Part 5)

1. ปฏิบัติตามแผนการรักษาของแพทย์

1. ทานยาครบตามสั่ง

   • กรณีได้รับยาปฏิชีวนะ (Antibiotics) เช่น Metronidazole, Doxycycline หรืออื่น ๆ ควรรับประทานให้ครบคอร์ส แม้อาการจะดีขึ้นแล้ว

   • หากแพ้ยา หรือมีอาการข้างเคียงรุนแรง (เช่น ผื่น, หายใจติดขัด) ควรหยุดยาแล้วรีบพบแพทย์

2. ติดตามผลการรักษา

   • มาโรงพยาบาลตามนัดเพื่อตรวจซ้ำ ประเมินอาการว่าดีขึ้นหรือจำเป็นต้องปรับยาหรือไม่
     

2. สุขอนามัยและการดูแลตนเอง

1. รักษาความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์

   • ล้างทำความสะอาดด้วยน้ำเปล่าหรือสบู่อ่อน ๆ เท่านั้น

   • ซับให้แห้ง ไม่อับชื้น

2. เปลี่ยนผ้าอนามัยหรือแผ่นอนามัยบ่อย

   • หากมีตกขาวหรือเลือดออก ควรเปลี่ยนทุก 3–4 ชั่วโมง หรือตามความเหมาะสม

   • ป้องกันการอับชื้นซึ่งอาจกระตุ้นการติดเชื้อ

3. ใช้ถุงยางอนามัย

   • ในกรณีมีเพศสัมพันธ์ ควรใช้ถุงยางอนามัยสม่ำเสมอ เพื่อลดความเสี่ยงโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (STIs)

4. พักผ่อนให้เพียงพอ

   • ลดความเครียด และหลีกเลี่ยงการสูบบุหรี่หรือดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไป ซึ่งอาจกดภูมิคุ้มกัน
     

3. สังเกตอาการผิดปกติ

1. ปวดท้องน้อยรุนแรงขึ้น

   • หากปวดมากจนทนไม่ได้ ปวดร่วมกับมีไข้สูง ควรกลับมาพบแพทย์โดยเร็ว

2. ตกขาวมีกลิ่นแรง/เปลี่ยนสีมากขึ้น

   • หรือกลิ่นเหม็นมากผิดปกติ แม้ได้รับยารักษาแล้ว ควรให้แพทย์ประเมินซ้ำ

3. มีไข้ หนาวสั่น

   • อาจบ่งชี้ถึงการติดเชื้อที่ลุกลาม หรืออุ้งเชิงกรานอักเสบ (PID)

4. อาการอื่นที่น่าสงสัย

   • เช่น ปัสสาวะแสบขัด, ปัสสาวะมีเลือดปน, คลื่นไส้อาเจียนต่อเนื่อง หรือตกขาวปนเลือดจำนวนมาก
     

4. คำแนะนำเพิ่มเติมสำหรับคู่นอน

• ในกรณีสงสัยหรือยืนยันว่าเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (เช่น Gonorrhea, Chlamydia, Trichomoniasis)

  • แนะนำให้คู่นอนมารับการตรวจ/รักษา พร้อมกัน เพื่อลดโอกาสติดเชื้อซ้ำ

  • งดมีเพศสัมพันธ์ระหว่างการรักษา จนกว่าจะหายสนิท
    

5. การป้องกันในอนาคต

1. ตรวจภายในและตรวจคัดกรองอย่างสม่ำเสมอ

   • โดยเฉพาะผู้ที่มีประวัติติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ หรือมีคู่นอนหลายคน

2. เลือกใช้วิธีคุมกำเนิดที่เหมาะสม

   • ปรึกษาแพทย์เรื่องการคุมกำเนิด เช่น ยาเม็ดคุมกำเนิด, ห่วงอนามัย (IUD), ถุงยางอนามัย

   • ตรวจสอบผลข้างเคียงหรือการระคายเคือง

3. ดูแลสุขภาพโดยรวม

   • ออกกำลังกาย, ควบคุมน้ำหนัก, ลดความเครียด, เสริมสร้างภูมิคุ้มกัน
     

---

ถ้าทำสุดความสามารถแล้ว ก็คงเหลือแต่โชคที่พึ่งได้ ข้อให้โชคดีกับการสอบ