OSCE: Wound Assessment

OSCE Station: Wound Assessment, Cleaning, Debridement, and Closure

หัวข้อการประเมิน / Assessment Topic	รายละเอียด / Details	เหตุผล / Rationale
1. การแนะนำและการสื่อสารกับผู้ป่วย / Patient Introduction & Communication	- แนะนำตัวเองกับผู้ป่วยและอธิบายวัตถุประสงค์ของการตรวจ - ขอข้อมูลผู้ป่วย: ชื่อ, นามสกุล, อายุ - ขออนุญาตก่อนทำการตรวจ	การแนะนำตัวเองและขออนุญาตตรวจผู้ป่วยเป็นขั้นตอนสำคัญในการสร้างความไว้วางใจและการยอมรับจากผู้ป่วย ช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายใจและพร้อมที่จะให้ข้อมูลและความร่วมมือในการตรวจและรักษา
2. อาการสำคัญและประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน / Chief Complaint & History of Present Illness (CC & HPI)	Chief Complaint (CC): - สอบถามว่า "เกิดอะไรขึ้นกับแผลครับ/ค่ะ?" เพื่อทราบถึงสาเหตุและอาการที่เกี่ยวข้องกับบาดแผล	การซักถามอาการสำคัญและประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบันช่วยให้เข้าใจสถานการณ์การบาดเจ็บและความเสี่ยงที่อาจจะเกิดขึ้น ซึ่งสำคัญต่อการวางแผนการรักษาที่เหมาะสม
	History of Present Illness (HPI): - ถามว่า "แผลเกิดขึ้นเมื่อไหร่? แผลมีอาการบวมแดงหรือมีหนองไหลไหม?"	การถามประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบันช่วยประเมินความเสี่ยงของการติดเชื้อและความจำเป็นในการทำความสะอาดแผลและการรักษาเพิ่มเติม
3. การตรวจบาดแผล / Wound Examination	- ตรวจดูขนาด, ความลึก, ตำแหน่งของแผล, และว่ามีสิ่งแปลกปลอม, เนื้อเยื่อเน่า, หรือสัญญาณการติดเชื้อหรือไม่	การตรวจบาดแผลอย่างละเอียดช่วยในการระบุความรุนแรงของบาดแผลและความจำเป็นในการทำความสะอาดและการรักษาที่เฉพาะเจาะจง เช่น การผ่าตัดเพื่อขจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว
	- คลำรอบๆ แผลเพื่อดูว่ามีการบาดเจ็บที่ลึกกว่าหรือไม่ เช่น เอ็น, เส้นประสาท, หรือหลอดเลือด	การคลำเพื่อประเมินความเสียหายที่ลึกขึ้นช่วยในการตัดสินใจว่าจำเป็นต้องทำการตรวจเพิ่มเติมหรือการผ่าตัดเพื่อแก้ไขปัญหาที่ซ่อนอยู่
4. การทำความสะอาดและการล้างแผล / Wound Cleaning and Debridement	- ใช้ผ้าก๊อซที่ผ่านการฆ่าเชื้อชุบน้ำเกลือปลอดเชื้อทำความสะอาดแผลและบริเวณรอบ ๆ	การทำความสะอาดด้วยน้ำเกลือปลอดเชื้อช่วยลดปริมาณแบคทีเรียและสิ่งสกปรกที่ผิวหนัง ลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ
	- ฉีดยาชาเฉพาะที่โดยใช้ lidocaine 1% รอบขอบแผลเพื่อระงับปวด	การฉีดยาชาช่วยให้ผู้ป่วยไม่รู้สึกเจ็บระหว่างการทำหัตถการ เพิ่มความร่วมมือและลดความเครียดของผู้ป่วย
	- ทำความสะอาดเชิงกล (Mechanical Debridement): ใช้ผ้าก๊อซและเครื่องมือผ่าตัดเพื่อขจัดเนื้อเยื่อเน่าหรือสิ่งแปลกปลอม	การทำ Mechanical Debridement ช่วยขจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วและสิ่งปนเปื้อนออกจากแผล เพื่อสร้างสภาพแวดล้อมที่เหมาะสมต่อการหายของแผล
5. การตรวจสอบบาดแผลลึก / Deep Inspection	- ตรวจดูบาดแผลอย่างละเอียดเพื่อหาการบาดเจ็บของโครงสร้างที่ลึกขึ้น เช่น เอ็นหรือเส้นประสาท	การตรวจสอบอย่างละเอียดช่วยให้พบความเสียหายที่ลึกกว่าที่อาจไม่ได้สังเกตเห็นได้ทันที ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติมเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน
	- Explore wound: ใช้ในกรณีแผลที่เจาะลึกหรือมีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของอวัยวะภายใน เช่น abdominal stab wound exploration	การ explore wound เป็นกระบวนการผ่าตัดที่จำเป็นในกรณีที่แผลทะลุลึกเข้าไปในช่องท้องหรือมีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของอวัยวะสำคัญ เช่น การตรวจสอบแผลแทงที่ช่องท้องเพื่อตรวจหาการบาดเจ็บที่ลำไส้, เส้นเลือด, หรืออวัยวะอื่นๆ
6. ตัวเลือกการปิดแผล / Closure Options	Immediate Primary Closure: - ใช้เมื่อแผลสะอาด ไม่มีสิ่งแปลกปลอม และอายุแผลน้อยกว่า 12 ชั่วโมง (หรือน้อยกว่า 24 ชั่วโมงสำหรับแผลที่หน้า) โดยปิดด้วย sutures, clips, Steri-Strips หรือ glue - หัตถการที่ใช้: การเย็บแผลด้วย sutures หรือใช้คลิป, Steri-Strips หรือกาวสำหรับแผลที่ขอบเข้ากันได้ง่าย - ประเภทของการครอบแผล: Dry Dressing เหมาะสมสำหรับแผลที่สะอาดและไม่มีการหลั่งของเหลว เพื่อป้องกันการปนเปื้อนและช่วยให้แผลแห้งเร็วขึ้น	Immediate Primary Closure เหมาะสำหรับแผลที่มีความเสี่ยงต่ำในการติดเชื้อ ช่วยให้แผลหายเร็วขึ้นและลดรอยแผลเป็น แต่ใช้ได้เฉพาะกับแผลที่มีความสะอาดและขอบแผลปิดกันได้ง่ายโดยไม่ต้องดึงตึง
	Delayed Primary Closure: - ใช้สำหรับแผลที่มีการปนเปื้อน, บวมช้ำ, หรือเกิน 12 ชั่วโมง โดยทำการปิดแผลหลังจากผ่านไป 48 ชั่วโมงและไม่มีสัญญาณการติดเชื้อ - หัตถการที่ใช้: ปล่อยแผลเปิดเป็นเวลา 48 ชั่วโมง หลังจากทำความสะอาดและครอบคลุมด้วยผ้าก๊อซหรือแผ่นแปะ เมื่อไม่มีการติดเชื้อ สามารถเย็บปิดแผลได้ - ประเภทของการครอบแผล: ใช้ Wet Dressing ในช่วงที่แผลเปิดเพื่อรักษาความชุ่มชื้นและป้องกันการติดเชื้อ เมื่อแผลพร้อมจะปิด จะเปลี่ยนเป็น Dry Dressing ก่อนการเย็บปิด	Delayed Primary Closure ช่วยให้เวลาสำหรับการแสดงอาการติดเชื้อและการรักษาก่อนการปิดแผล ซึ่งช่วยลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อและภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ
	Secondary Intention: - ใช้เมื่อแผลมีการสูญเสียเนื้อเยื่อมาก หรือไม่สามารถปิดแผลได้ด้วยวิธีปกติ แผลจะปล่อยให้หายเองผ่านกระบวนการ granulation, epithelialization และการสร้างแผลเป็น - หัตถการที่ใช้: ปล่อยแผลเปิดและรักษาด้วยการครอบแผลแบบเปียก (Wet Dressing) เพื่อส่งเสริมการหายของแผลผ่าน granulation และ epithelialization - ประเภทของการครอบแผล: Wet Dressing ใช้เพื่อรักษาความชุ่มชื้นของแผลและส่งเสริมกระบวนการหายของแผลตามธรรมชาติ	Secondary Intention เหมาะสำหรับแผลที่ไม่สามารถปิดได้โดยตรง หรือแผลที่มีความเสี่ยงสูงในการติดเชื้อ ปล่อยให้แผลหายเองเพื่อลดความเสี่ยงในการติดเชื้อภายใน
	Skin Grafts: - ใช้สำหรับการสูญเสียผิวหนังอย่างมีนัยสำคัญ เช่น แผลไหม้ที่รุนแรง - หัตถการที่ใช้: ใช้การปลูกถ่ายผิวหนังจากพื้นที่อื่นของร่างกาย หรือใช้แผ่นกราฟท์เทียมเพื่อปิดแผล - ประเภทของการครอบแผล: หลังจากการปลูกถ่ายผิวหนัง อาจใช้ Wet Dressing ในระยะเริ่มต้นเพื่อรักษาความชุ่มชื้นและช่วยในการยึดเกาะของกราฟท์ แล้วเปลี่ยนเป็น Dry Dressing เมื่อกราฟท์ติดดีแล้ว	การใช้ Skin Grafts ช่วยปิดแผลที่ใหญ่หรือแผลที่ลึก ซึ่งไม่สามารถหายเองได้และจำเป็นต้องใช้ผิวหนังจากที่อื่นมาปิดเพื่อช่วยให้แผลหายเร็วขึ้น
7. การพิจารณาการจัดการเพิ่มเติม / Additional Management Considerations	- ใช้ยาปฏิชีวนะสำหรับแผลที่ติดเชื้อหรือปนเปื้อน	ยาปฏิชีวนะจำเป็นสำหรับแผลที่ติดเชื้อหรือมีการปนเปื้อนอย่างรุนแรง เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดการติดเชื้อแทรกซ้อน
	- พิจารณาการให้วัคซีนบาดทะยักหรือ tetanus immunoglobulin หากผู้ป่วยไม่ได้รับวัคซีนครบหรือแผลมีความเสี่ยงสูง	ผู้ป่วยที่ได้รับวัคซีนบาดทะยักไม่ครบ 5 เข็มในชีวิตหรือไม่ได้รับเข็มกระตุ้นในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา และมีแผลที่มีความเสี่ยงสูง เช่น แผลที่ลึกหรือปนเปื้อนด้วยดินหรือเศษสิ่งของ จำเป็นต้องได้รับวัคซีนบาดทะยักเพิ่มอีก 1 เข็ม และถ้าไม่แน่ใจประวัติการฉีดวัคซีน ควรให้ tetanus immunoglobulin ร่วมด้วย เพื่อป้องกันการติดเชื้อบาดทะยัก
	- ให้ยาแก้ปวดตามความเหมาะสม เช่น morphine IV หรือการระงับปวดเฉพาะที่	การจัดการความเจ็บปวดเป็นสิ่งสำคัญเพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายและสามารถร่วมมือกับการรักษาได้ดีขึ้น
8. การติดตามผลและการให้คำแนะนำผู้ป่วย / Follow-Up and Patient Education	- ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลแผลที่บ้านและสัญญาณของการติดเชื้อที่ต้องรีบมาพบแพทย์	การให้คำแนะนำที่ชัดเจนเกี่ยวกับการดูแลแผลที่บ้านและการสังเกตสัญญาณการติดเชื้อช่วยให้ผู้ป่วยสามารถดูแลแผลได้อย่างถูกต้องและเข้ารับการรักษาทันทีหากมีปัญหา
	- นัดติดตามเพื่อดูอาการแผลและดูแลการตัดไหมในเวลาที่เหมาะสม (ศีรษะและใบหน้า: 5 วัน, แขน/ลำตัว/ท้อง: 7 วัน, ขา/ผู้ป่วยเบาหวาน/ภูมิคุ้มกันบกพร่อง: 10 วัน)	การติดตามผลและการตัดไหมในเวลาที่เหมาะสมสำคัญสำหรับการตรวจดูการหายของแผลและป้องกันการติดเชื้อหรือภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ

Detailed Explanation for Wound Assessment, Cleaning, Debridement, and Closure Techniques

Introduction and Patient Communication

When addressing a patient with a wound, the first step involves clear communication and patient identification. This includes introducing oneself, explaining the purpose of the examination, and obtaining consent for the procedure. Establishing trust is crucial for ensuring patient cooperation and reducing anxiety, particularly when invasive procedures may be necessary.

Chief Complaint and History of Present Illness

A thorough history-taking begins with identifying the chief complaint, which helps guide the initial assessment. For example, asking, "What happened to your wound?" helps ascertain the cause and context of the injury, such as trauma, burn, or surgical wound. Understanding the history of present illness, including the time of onset, progression, symptoms like redness, swelling, discharge, or fever, provides critical information about the wound's status and potential complications like infection or foreign body retention.

Wound Examination

A comprehensive wound examination is essential for assessing the wound's severity and planning appropriate management. It involves a detailed inspection of the wound's size, depth, location, and presence of foreign bodies or necrotic tissue. Palpation is used to evaluate for deeper injuries, such as tendon, nerve, or vascular damage, which may not be immediately apparent but can significantly affect treatment decisions. The examination should be methodical, covering all aspects to avoid missing critical findings that could alter the course of treatment.

Wound Cleaning and Debridement

Wound cleaning and debridement are vital to reducing the risk of infection and promoting healing. Initial cleaning involves using sterile saline-soaked gauze to irrigate and cleanse the wound. Anesthetizing the area with 1% lidocaine helps alleviate pain and allows for more thorough cleaning. Mechanical debridement involves removing dead tissue and foreign material using sterile gauze and surgical instruments, which is essential for preventing infection and promoting a healthy wound bed.

Deep Inspection and Wound Exploration

Deep inspection is critical in cases where there is suspicion of underlying damage to deeper structures like tendons, nerves, or blood vessels. This step requires careful assessment and may involve exploring the wound, especially in cases such as abdominal stab wounds where internal organs might be at risk. Wound exploration involves surgical inspection to assess the extent of damage and identify any injuries to vital structures that may require immediate surgical intervention. This is especially important in stab wounds or other penetrating injuries where hidden damage could lead to severe complications if not promptly addressed.

Wound Closure Techniques

1. Immediate Primary Closure: Immediate primary closure is indicated for wounds that are clean, less than 12 hours old (or less than 24 hours for facial wounds), with minimal skin loss and without foreign bodies. This method involves closing the wound with sutures, clips, Steri-Strips, or glue. The use of dry dressing is typically recommended to keep the wound protected from external contamination while allowing it to remain dry, thereby reducing the risk of infection and promoting faster healing. This technique is particularly useful for surgical wounds or clean, uncomplicated lacerations where primary closure can lead to optimal cosmetic outcomes and quicker recovery.

2. Delayed Primary Closure: Delayed primary closure is utilized for wounds that are contaminated, bruised, or more than 12 hours old. In this technique, the wound is initially left open and covered with a wet dressing for 48 hours to allow for any potential infection to manifest and be treated. After reassessment and if no signs of infection are present, the wound can be closed with sutures. The wet dressing helps maintain a moist environment conducive to healing while preventing further contamination. This approach is particularly advantageous for wounds at higher risk for infection, as it provides time for infection control before definitive closure.

3. Secondary Intention: Secondary intention is used when there is significant tissue loss, and the wound edges cannot be approximated. The wound is left to heal naturally through the processes of granulation, epithelialization, and scar formation. Wet dressings are employed to maintain a moist environment that facilitates the healing process and minimizes desiccation and necrosis. This method is often used for chronic ulcers, pressure sores, or wounds with a high risk of infection, where primary closure is not feasible or safe.

4. Skin Grafts: Skin grafting is indicated for wounds with extensive skin loss, such as full-thickness burns or large traumatic wounds that cannot close naturally. This technique involves transplanting skin from another area of the patient’s body or using a synthetic graft to cover the wound. Initially, wet dressings may be used to keep the graft site moist and promote adherence. Once the graft has taken, dry dressings may be used to protect the site from infection and external trauma. Skin grafts are essential in managing complex wounds, offering a means to close large defects and reduce healing time and scarring.
   

Additional Management Considerations

Antibiotic therapy is crucial for managing infected or heavily contaminated wounds to prevent systemic infection and sepsis. Tetanus prophylaxis is also essential, particularly for wounds contaminated with soil or debris, or for patients with incomplete vaccination histories. Tetanus vaccination schedules involve a series of five doses over a lifetime, with booster doses recommended every 10 years. For high-risk wounds, tetanus immunoglobulin may be administered alongside the vaccine to provide immediate protection. Effective pain management, using medications like morphine IV or local anesthesia, is necessary to ensure patient comfort and compliance with treatment protocols.

Follow-Up and Patient Education

Patient education and follow-up are integral components of wound care. Patients should be instructed on how to care for their wounds at home, including signs of infection to watch for, such as increased redness, swelling, warmth, or discharge. Regular follow-up visits are scheduled to monitor healing progress and address any complications promptly. The timing of suture removal varies based on the wound location and patient factors; for example, sutures on the face may be removed after five days, while those on the lower extremities or in diabetic patients may be left in place for up to 10 days. Providing clear instructions and ensuring proper follow-up are key to preventing complications and promoting optimal healing outcomes.