Antibiotic Summary Table for UTI Management
Setting | First-Line Antibiotics (with Full Doses) | Duration |
OPD: Uncomplicated Cystitis | - Norfloxacin 400 mg BID (Every 12 Hours) | 3–5 days |
- Ciprofloxacin 250–500 mg BID (Every 12 Hours) | ||
- Amoxicillin-Clavulanate 500 mg/125 mg TID (Every 8 Hours) or 875 mg/125 mg BID (Every 12 Hours) | ||
- TMP-SMX (Co-trimoxazole) 160 mg/800 mg BID (Every 12 Hours) (if local resistance is <20%) | ||
- Nitrofurantoin (Macrobid) 100 mg BID (Only if eGFR > 30 mL/min, Avoid in Pyelonephritis) | 5–7 days (longer course for Nitrofurantoin) | |
- Fosfomycin 3 g Single Dose (Less used in Thailand due to availability and cost) | Single Dose | |
OPD: Mild Pyelonephritis | - Ciprofloxacin 500 mg BID (Every 12 Hours) | 7–14 days |
- Levofloxacin 750 mg OD (Once Daily) | ||
- Amoxicillin-Clavulanate 500 mg/125 mg TID or 875 mg/125 mg BID | ||
- Cefixime 400 mg OD (Once Daily) or Cefpodoxime 200 mg BID | ||
- TMP-SMX (Co-trimoxazole) 160 mg/800 mg BID (Based on sensitivity testing) | ||
IPD: Moderate-Severe UTI/Pyelo | - Ceftriaxone 1–2 g IV OD (Once Daily) | 7–14 days |
- Piperacillin-Tazobactam 4.5 g IV Q6–8H (Every 6–8 Hours) | ||
- Cefotaxime 1–2 g IV Q8H (Every 8 Hours) | ||
- Fluoroquinolones (e.g., Ciprofloxacin) 400 mg IV Q12H (Every 12 Hours) | ||
- Aminoglycosides (e.g., Gentamicin 5–7 mg/kg IV OD, or Amikacin 15 mg/kg IV OD) (Adjunct for severe cases or resistant organisms) | ||
- Carbapenems (e.g., Meropenem 1 g IV Q8H or Ertapenem 1 g IV OD) (Reserved for ESBL-producing or MDR pathogens) |
1. บทนำ
การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (Urinary Tract Infection: UTI) เป็นหนึ่งในโรคติดเชื้อที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ โดยเฉพาะในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ ผู้สูงอายุ และผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยง ได้แก่
โรคเบาหวาน
การอุดกั้นของทางเดินปัสสาวะ (เช่น นิ่วในไต ต่อมลูกหมากโต)
การคาสายสวนปัสสาวะ (Foley’s catheter)
ผู้ป่วยกลุ่มนี้เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนและอาจต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (IPD)
เชื้อก่อโรคหลักที่พบมากที่สุดคือ E. coli (ประมาณ 80% ขึ้นไป) รองลงมาได้แก่ Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus saprophyticus หรือในกรณี UTI ที่ซับซ้อน (complicated UTI) อาจพบเชื้อ Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter หรือแม้กระทั่งเชื้อราได้
2. การจำแนกความรุนแรงของการติดเชื้อ
Uncomplicated Cystitis
การติดเชื้อเฉพาะกระเพาะปัสสาวะ
พบในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ ไม่มีโรคร่วมสำคัญ (เช่น เบาหวานขั้นรุนแรง, ภูมิคุ้มกันต่ำ)
ไม่ได้ตั้งครรภ์ และไม่มีภาวะโครงสร้างผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ
Pyelonephritis (การติดเชื้อ/อักเสบที่เนื้อไต)
แบ่งเป็น
Acute Uncomplicated Pyelonephritis: ในผู้ป่วยที่ไม่มีความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะและไม่มีปัจจัยเสี่ยงรุนแรง
Complicated Pyelonephritis: มีปัจจัยเสี่ยง เช่น เบาหวาน, ภาวะอุดกั้น, นิ่ว, คาสายสวน หรือภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
Complicated UTI
มีโครงสร้างหรือการทำงานของทางเดินปัสสาวะผิดปกติ (เช่น นิ่ว, การตีบ), มีสายสวนคา, ภูมิคุ้มกันผิดปกติ ฯลฯ
ติดเชื้อซ้ำบ่อย ดื้อยาหลายขนาน ฯลฯ
3. การรักษาในผู้ป่วยนอก (OPD)
3.1 Uncomplicated Cystitis
การวินิจฉัยเบื้องต้น
ซักประวัติ: ปัสสาวะบ่อย, แสบขัด, กลั้นไม่ได้, ปัสสาวะมีกลิ่นผิดปกติ หรือมีเลือดปนเล็กน้อย
ตรวจ Urinalysis (UA): ดู nitrite, leukocyte esterase, WBC, RBC
กรณีไม่มีภาวะแทรกซ้อนมากและเป็นครั้งแรก สามารถเริ่มรักษาได้เลยโดยไม่จำเป็นต้องเพาะเชื้อปัสสาวะ แต่ถ้าเป็นซ้ำ มีอาการรุนแรง หรือมีปัจจัยเสี่ยง ควรส่งเพาะเชื้อ
การให้ยาปฏิชีวนะ
ในประเทศไทย ส่วนใหญ่จะใช้กลุ่ม fluoroquinolones เป็นหลักสำหรับ UTI ชนิดไม่ซับซ้อน เช่น
Norfloxacin 400 mg วันละ 2 ครั้ง ระยะเวลา 3–5 วัน
Ofloxacin 200 mg วันละ 2 ครั้ง
Ciprofloxacin 250–500 mg วันละ 2 ครั้ง (3–5 วัน)
หากสงสัยหรือมีข้อมูลว่าอาจเป็นเชื้อแกรมบวก (เช่น Enterococci หรือ Staphylococci) ควรพิจารณา amoxicillin หรือ amoxicillin-clavulanate ร่วมตั้งแต่ต้น จนกว่าผลเพาะเชื้อจะออก
Nitrofurantoin (Macrobid) และ fosfomycin เป็นยาที่หลายประเทศใช้เป็นตัวเลือกแรก ๆ สำหรับ uncomplicated cystitis แต่ในประเทศไทย “ไม่ค่อยใช้” เนื่องจาก
เหตุผลด้านความคุ้นเคยของแพทย์และผู้ป่วย
ข้อจำกัดด้านการเข้าถึงยา (บางแห่งไม่มีจัดซื้อ)
ข้อจำกัดในผู้ป่วยที่อาจมี eGFR ต่ำ หรือสงสัยมีการติดเชื้อถึงไต (nitrofurantoin ไม่ครอบคลุม pyelonephritis)
Fosfomycin รูปแบบ single dose อาจยังไม่ได้บรรจุในบัญชียาหลักหรือมีราคาสูง
TMP-SMX (Co-trimoxazole) อาจใช้ได้หากอัตราดื้อยาในท้องถิ่นไม่เกิน 20% และผู้ป่วยไม่มีข้อห้าม (เช่น แพ้ยา Sulfa)
การติดตามอาการ
หากอาการดีขึ้นภายใน 48–72 ชม. ไม่จำเป็นต้องปรับยาเพิ่มเติม
หากอาการไม่ดีขึ้น ควรส่งเพาะเชื้อปัสสาวะและตรวจหาปัจจัยเสี่ยงหรือภาวะแทรกซ้อนเพิ่มเติม
3.2 Mild Pyelonephritis (กรณีไม่รุนแรงมาก)
ผู้ป่วยที่สามารถรับประทานได้ดี ไม่มีอาเจียนรุนแรง หรือความดันโลหิตตก
อาจให้ยาปฏิชีวนะรับประทานกลุ่ม fluoroquinolones (Ciprofloxacin, Ofloxacin, Levofloxacin) ต่อเนื่อง 7–14 วัน ติดตามอาการใกล้ชิด
หากอาการไม่ดีขึ้นภายใน 48–72 ชม. หรือสงสัยภาวะแทรกซ้อน ควรพิจารณารับตัวไว้ในโรงพยาบาล
4. การรักษาในผู้ป่วยใน (IPD)
4.1 ข้อบ่งชี้ในการรับรักษาในโรงพยาบาล
มีอาการรุนแรง: ไข้สูง หนาวสั่น อาเจียนมาก รับประทานไม่ได้ ภาวะช็อกหรือความดันโลหิตต่ำ
มีภาวะแทรกซ้อน: โรคเบาหวาน, การอุดกั้น, สงสัย complicated pyelonephritis
ผู้ป่วยสูงอายุหรือภูมิคุ้มกันต่ำ (immunocompromised)
สงสัยเชื้อดื้อยาหลายขนาน หรือผู้ป่วยที่ต้องเฝ้าระวังใกล้ชิด
4.2 การให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือด (IV Antibiotics)
Ceftriaxone 1–2 g IV วันละครั้ง (เป็นตัวเลือกแรกที่ใช้บ่อย)
Fluoroquinolones IV เช่น Ciprofloxacin IV หรือ Aminoglycosides (Gentamicin, Amikacin) เสริม ในกรณีติดเชื้อรุนแรง/เชื้อดื้อยา
Piperacillin-Tazobactam 4.5 g IV ทุก 6–8 ชม. หรือ Carbapenems (Meropenem, Imipenem) ในผู้ป่วยที่คาดว่าเชื้อดื้อหลายขนาน เช่น Pseudomonas หรือ ESBL
ให้ IV อย่างน้อย 3–5 วัน (หรือจนกว่าอาการดีขึ้นชัดเจน 48–72 ชม.) จึงเปลี่ยนเป็นยารับประทานต่อ จนครบหลัก 10–14 วัน ตามความรุนแรงของการติดเชื้อและผลเพาะเชื้อ
4.3 การติดตามผลและประเมินภาวะแทรกซ้อน
หากอาการไม่ดีขึ้นภายใน 72 ชม. ควรสงสัยภาวะอุดกั้น (obstruction) หรือมี abscess เช่น perinephric abscess, emphysematous pyelonephritis
ควรตรวจเพิ่มเติมด้วย Ultrasound หรือ CT scan
ถ้าพบการอุดกั้น อาจต้องทำ drainage หรือแก้ไขร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะ
5. ตารางสรุปแนวทางการให้ยาปฏิชีวนะและระยะเวลา (ปรับตามความเป็นจริงในไทย)
Setting | First-Line Antibiotics (ตัวอย่าง) | Duration |
OPD: Uncomplicated Cystitis | - Nitrofurantoin 100 mg BD x 5 วัน (ใช้ได้หาก eGFR > 30 และไม่มีข้อบ่งชี้ว่าเป็น pyelonephritis) - Fosfomycin 3 g single dose (พบได้น้อยใน รพ. ไทย) - TMP-SMX (Co-trimoxazole) BD x 3 วัน (หากอัตราดื้อ <20%) - Norfloxacin 400 mg BD x 3–5 วัน (ทางเลือกในไทย) - Ciprofloxacin 250 mg BD x 3–5 วัน | 3–5 วัน (แล้วแต่ชนิดของยา) |
OPD: Mild Pyelonephritis | - Fluoroquinolone ชนิดรับประทาน (Ciprofloxacin, Ofloxacin) 7–14 วัน - Amoxicillin-Clavulanate (กรณีเชื้อแกรมบวก หรือใช้แทน FQ หากมีข้อห้าม) - Cefixime หรือ Cefpodoxime (3rd gen. cephalosporins ชนิดรับประทาน) – ในกรณีต้องการหลีกเลี่ยง FQ หรือดื้อยา | 7–14 วัน (ติดตามอาการใกล้ชิด) |
IPD: Moderate-Severe UTI/Pyelo | - Ceftriaxone 1–2 g IV OD - Piperacillin-Tazobactam 4.5 g IV Q6–8H - Carbapenems (Meropenem ฯลฯ) หากเชื้อ ESBL/ดื้อยา - Fluoroquinolones IV - Aminoglycosides (Gentamicin, Amikacin) ร่วมในรายรุนแรงหรือผู้ป่วย septic | 7–14 วัน (ขึ้นกับการตอบสนอง) |
หมายเหตุปกติให้ IV อย่างน้อย 3–5 วัน หากอาการดีขึ้นจึงเปลี่ยนเป็นยาเม็ดหากมีภาวะเชื้อในกระแสเลือด (bacteremia) หรือมีภาวะแทรกซ้อน อาจต้องให้ยานานขึ้น (10–14 วัน หรือมากกว่านั้น)
6. การป้องกันและการจัดการภาวะพิเศษ
Asymptomatic Bacteriuria
ส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องรักษา ยกเว้นในหญิงตั้งครรภ์, ผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายไต, หรือผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องบางกรณี
Catheter-Associated UTI
หลีกเลี่ยงการคาสายสวนโดยไม่จำเป็น
หากสงสัยติดเชื้อ ควรเปลี่ยนสายสวนใหม่ พร้อมเพาะเชื้อปัสสาวะ และรักษาตามผลเพาะเชื้อ
ไม่แนะนำให้ให้ยาปฏิชีวนะ prophylaxis ระยะยาว เนื่องจากเสี่ยงต่อการดื้อยา
Complicated Pyelonephritis
ตรวจหาปัจจัยอุดกั้น เช่น นิ่ว ต่อมลูกหมากโต หรือความผิดปกติอื่น หากมีควรแก้ไข
ในกรณี perinephric abscess, emphysematous pyelonephritis อาจต้องปรึกษาศัลยแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะ (urologist) หรือรังสีแพทย์เพื่อทำ drainage
ระยะเวลาในการรักษาอาจยาวขึ้น เช่น 2–6 สัปดาห์ ขึ้นกับความรุนแรงและการตอบสนอง
7. ทำไมยาบางชนิดถึงไม่ค่อยใช้ในประเทศไทย?
Nitrofurantoin (Macrobid)
ข้อดี: เหมาะกับ uncomplicated cystitis ในผู้หญิง, อัตราดื้อไม่สูงมากในหลายประเทศ
ข้อจำกัด:
ใช้ไม่ได้ในผู้ป่วยที่มี eGFR < 30 mL/min เพราะยาอาจสะสมและทำให้อาการข้างเคียงสูงขึ้น
ไม่ครอบคลุมการติดเชื้อที่ไต (pyelonephritis)
ไม่ค่อยแพร่หลายในโรงพยาบาลไทย บางแห่งไม่มีจัดซื้อ และแพทย์ไทยคุ้นเคยกับ fluoroquinolones มากกว่า
Fosfomycin
ข้อดี: ให้ครั้งเดียว (single dose 3 g) ในบางกรณี uncomplicated cystitis
ข้อจำกัด:
ราคาอาจสูงและอาจไม่มีอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ
ไม่ใช้ในกรณีคาดว่ามีภาวะ pyelonephritis หรือ UTI ที่ซับซ้อน
TMP-SMX (Co-trimoxazole)
หากอัตราการดื้อเกิน 20% ในท้องถิ่น หรือผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยา sulfa จะไม่แนะนำให้ใช้เป็นตัวเลือกแรก
Fluoroquinolones (Norfloxacin, Ciprofloxacin, Ofloxacin)
เป็นกลุ่มที่ใช้บ่อยในไทยเพราะครอบคลุมเชื้อแกรมลบดีและหาได้ง่าย
แต่มีความเสี่ยงในการเกิดเชื้อดื้อหากใช้เกินความจำเป็น จึงควรปรับตามแนวโน้มการดื้อยาในพื้นที่
8. สรุป
ประเมินความรุนแรง: แยกระหว่าง Uncomplicated กับ Complicated และพิจารณาว่าผู้ป่วยต้องรับไว้ใน รพ. หรือรักษาที่บ้าน (OPD)
เลือกยาตามแนวทางและประสบการณ์ท้องถิ่น: ในไทยนิยมใช้ fluoroquinolones ใน OPD เป็นหลัก หากผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงหรือภาวะแทรกซ้อนควรพิจารณาใช้ IV เช่น Ceftriaxone, Piperacillin-Tazobactam
ติดตามอาการ: หากไม่ดีขึ้นภายใน 48–72 ชม. ควรประเมินหาสาเหตุเพิ่มเติม เช่น ภาวะอุดกั้น, นิ่ว, abscess
ปรับยาตามผลเพาะเชื้อ: เมื่อได้ผลเพาะเชื้อและความไว ควร De-escalate เป็น Narrow-spectrum เพื่อลดปัญหาการดื้อยา
ระยะเวลารักษา: โดยทั่วไป 3–5 วัน (สำหรับ cystitis ไม่ซับซ้อน), 7–14 วัน (สำหรับ pyelonephritis) และนานกว่านั้นหากมีภาวะแทรกซ้อน เช่น perinephric abscess
สุดท้าย การรักษา UTI จำเป็นต้องอาศัยการพิจารณาสภาพผู้ป่วยเป็นรายบุคคล ร่วมกับปัจจัยเช่น ภาวะดื้อยาในพื้นที่ โรคร่วม และดุลยพินิจของแพทย์ การเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดจะช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนและการดื้อยาในระยะยาวได้อย่างมีประสิทธิภาพ.
Local Article: Comprehensive UTI Management for OPD and IPD in Thailand
1. Introduction
Urinary Tract Infections (UTIs) are among the most common bacterial infections in clinical practice, particularly in women of reproductive age, older adults, and patients with risk factors such as:
Diabetes mellitus
Urinary tract obstruction (e.g., stones, prostatic hypertrophy)
Indwelling urinary catheters (Foley’s catheter)
These populations are prone to complications and may require hospitalization (IPD).
The most common pathogen is Escherichia coli (E. coli), responsible for approximately 80% of cases. Other pathogens include Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, and Staphylococcus saprophyticus. In complicated UTI cases, pathogens like Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., or even fungi may be involved.
2. Classification of UTI Severity
Uncomplicated Cystitis
Localized to the bladder
Common in healthy, non-pregnant women without underlying structural abnormalities or immunosuppression
Pyelonephritis
Inflammation/infection of the kidneys, divided into:
Acute Uncomplicated Pyelonephritis: No significant comorbidities or structural abnormalities
Complicated Pyelonephritis: Associated with risk factors like diabetes, obstruction, or immunosuppression
Complicated UTI
Includes structural or functional urinary tract abnormalities, recurrent UTIs, or multi-drug resistant pathogens.
3. OPD Management
3.1 Uncomplicated Cystitis
Diagnosis
Symptoms: Frequent urination, dysuria, urgency, hematuria, or foul-smelling urine
Urinalysis (UA): Check for nitrites, leukocyte esterase, WBC, and RBC
Urine Culture: Often unnecessary unless the infection recurs or complications are suspected.
First-Line Antibiotics (in Thailand)
Norfloxacin 400 mg BID for 3–5 days
Ciprofloxacin 250–500 mg BID for 3–5 days
Ofloxacin 200 mg BID for 3–5 days
Alternatives
Amoxicillin-Clavulanate: Useful if gram-positive organisms like Enterococci are suspected
TMP-SMX (Co-trimoxazole): Only if local resistance is <20%
Drugs less commonly used in Thailand
Nitrofurantoin: A preferred option globally for uncomplicated cystitis but not commonly used in Thailand due to:
Limited availability in certain healthcare settings
Ineffectiveness for pyelonephritis
Fosfomycin: Single-dose therapy widely used abroad but less available and cost-prohibitive locally.
Follow-Up
Improvement should occur within 48–72 hours.
If symptoms persist, perform urine culture and reassess for complications.
3.2 Mild Pyelonephritis
Patients with mild symptoms (e.g., tolerating oral intake, no hypotension) may be treated with oral antibiotics:
Ciprofloxacin 500 mg BID or Levofloxacin 750 mg OD for 7–14 days
Amoxicillin-Clavulanate or Cefixime as alternatives in specific situations.
Close monitoring is essential; admit if no improvement within 48–72 hours.
4. IPD Management
4.1 Admission Criteria
Severe symptoms: High fever, vomiting, hypotension, or septic shock
Complications: Obstruction, diabetes, or immunosuppression
Suspected multi-drug resistant organisms
4.2 IV Antibiotics
Ceftriaxone 1–2 g IV once daily (first-line for moderate-severe cases)
Piperacillin-Tazobactam 4.5 g IV every 6–8 hours
Carbapenems (e.g., Meropenem): Reserved for ESBL or multi-drug resistant pathogens
Fluoroquinolones IV or Aminoglycosides (Gentamicin, Amikacin): For severe sepsis or resistant cases.
Treatment Duration
IV antibiotics for 3–5 days, followed by oral antibiotics to complete 10–14 days depending on severity.
4.3 Monitoring and Complications
Reassess if no improvement after 72 hours; consider obstruction or abscess formation (e.g., perinephric abscess).
Imaging (Ultrasound or CT) may be necessary.
For abscesses or obstructions, urological intervention is often required.
5. Antibiotic Summary Table
Setting | First-Line Antibiotics | Duration |
OPD: Uncomplicated Cystitis | Norfloxacin 400 mg BID Ciprofloxacin 250–500 mg BID Amoxicillin-Clavulanate | 3–5 days |
OPD: Mild Pyelonephritis | Ciprofloxacin 500 mg BID Levofloxacin 750 mg OD Amoxicillin-Clavulanate, Cefixime | 7–14 days |
IPD: Moderate-Severe UTI/Pyelo | Ceftriaxone 1–2 g IV OD Piperacillin-Tazobactam 4.5 g IV Q6–8H Carbapenems (e.g., Meropenem for ESBL pathogens) Aminoglycosides as adjunct | 7–14 days |
6. Special Considerations
Asymptomatic Bacteriuria
Treat only in pregnancy or immunosuppressed individuals.
Catheter-Associated UTI
Replace catheters if infection is suspected and treat according to culture results.
Complicated Pyelonephritis
Prolonged treatment (2–6 weeks) may be necessary for abscesses or severe infections.
7. Conclusion
UTI management in Thailand often relies on fluoroquinolones due to their effectiveness and availability. While Nitrofurantoin and Fosfomycin are excellent choices elsewhere, local healthcare dynamics and limited use of these drugs make fluoroquinolones the preferred option. Effective treatment involves assessing severity, selecting appropriate antibiotics, and monitoring for complications to reduce morbidity and prevent antimicrobial resistance.
Always tailor treatment to individual patient needs, local antibiograms, and evolving guidelines to ensure optimal outcomes.
Comments