Syphilis: High-Yield Recap for Clinical Practice
1. Clinical Manifestations
Primary Syphilis
Incubation: 3–90 days (~3 weeks average).
Symptoms:
Chancre: Painless, firm, non-purulent ulcer with raised edges at the site of inoculation.
Lymphadenopathy: Bilateral, non-tender inguinal lymph node enlargement.
Resolution: Resolves spontaneously in 2–8 weeks without treatment.
Secondary Syphilis
Onset: 4–10 weeks after chancre onset.
Symptoms:
Rash: Generalized, often involves palms and soles.
Condyloma Lata: Moist, wart-like lesions in intertriginous areas.
Systemic Symptoms: Fever, malaise, headache.
Course: Symptoms may recur episodically within the first year.
Latent Syphilis
Asymptomatic Stage: Diagnosed via serological testing.
Stages:
Early Latent (<1 year): Infectious.
Late Latent (>1 year): Non-infectious except vertical transmission.
Tertiary Syphilis
Timeline: Develops 3–10 years post-infection if untreated.
Manifestations:
Gummas: Soft-tissue granulomas on skin, bones, or liver.
Cardiovascular: Aortic aneurysms or aortitis.
Neurosyphilis: Tabes dorsalis, general paresis.
2. Effects on Pregnancy and Fetus
Congenital Syphilis:
Timing: Transplacental transmission occurs after 18 weeks of gestation.
Outcomes:
Severe: Stillbirth, hydrops fetalis.
Neonatal: Hepatosplenomegaly, jaundice, anemia, thrombocytopenia.
Untreated Syphilis:
Risks: Preterm birth, low birth weight, neonatal infection.
3. Screening and Diagnosis
CDC Guidelines:
Screen all pregnant women at the first prenatal visit.
Rescreen high-risk patients at 28 weeks and delivery.
Tests:
Non-Treponemal (RPR/VDRL): Screening and monitoring treatment response.
Treponemal (TPPA, EIA): Confirmation.
Reverse Algorithm:
Step 1: Start with a Treponemal test, FTA-ABS, and TPPA (more expansive are EIA/CIA).
Step 2: Confirm positive results with RPR/VDRL.
Step 3: Resolve discordant results with a second Treponemal test.
Neurosyphilis Workup:
Indicated if neurological symptoms or high-risk latent syphilis.
CSF Findings: Positive VDRL, elevated WBC (>20 cells/mm³).
4. Treatment
First-Line Therapy:
Benzathine Penicillin G is the treatment of choice.
Stage-Specific Regimens:
Early Syphilis: 2.4 million units IM once.
Late Latent or Unknown Duration: 2.4 million units IM weekly × 3 weeks.
Neurosyphilis: 18–24 million units/day IV × 10–14 days.
Penicillin Allergy:
Desensitization required for pregnancy to ensure fetal protection.
Jarisch-Herxheimer Reaction:
Acute febrile reaction post-treatment due to rapid spirochete lysis.
Monitor pregnant women for uterine contractions.
5. Follow-Up
Serology Monitoring:
Recheck RPR/VDRL titers at 6 and 12 months post-treatment.
Successful treatment: Fourfold titer reduction.
Pregnancy-Specific:
Monitor titers at 28–32 weeks and delivery.
Ultrasound for fetal surveillance if indicated.
อ่านแบบภาษาไทยด้านล่าง
1. บทนำ (Introduction)
ซิฟิลิส (Syphilis) เป็นการติดเชื้อเรื้อรัง (chronic infection) ที่เกิดจากแบคทีเรียรูปเกลียว Treponema pallidum ซึ่งทำให้เกิดความผิดปกติในหลายระบบของร่างกาย หากไม่ได้รับการวินิจฉัยและรักษาทันท่วงที ในสตรีตั้งครรภ์ซิฟิลิสถือเป็นภาวะที่ต้องเฝ้าระวังเป็นพิเศษ เพราะอาจมีการแพร่เชื้อผ่านรก (transplacental transmission) ไปยังทารกในครรภ์ ทำให้เกิดภาวะ ซิฟิลิสโดยกำเนิด (Congenital Syphilis, CS) ส่งผลให้ทารกอาจแท้ง ตายคลอด หรือพิการรุนแรงได้
2. ระบาดวิทยาและผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ (Epidemiology & Impact on Pregnancy)
อุบัติการณ์ (Prevalence)
อาจแตกต่างกันตามภูมิภาคและประสิทธิภาพของระบบสาธารณสุข หากสตรีตั้งครรภ์เข้าถึงการฝากครรภ์ได้ล่าช้า หรือไม่มีการตรวจคัดกรองและรักษาอย่างเหมาะสม อุบัติการณ์ของซิฟิลิสจะสูงขึ้น
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
เพิ่มความเสี่ยงในการแท้ง (spontaneous abortion) โดยเฉพาะหลังอายุครรภ์ 4 เดือน
เพิ่มอัตราการตายคลอด (stillbirth) และการคลอดก่อนกำหนด (preterm labor)
ทารกอาจเจริญเติบโตช้า (intrauterine growth restriction, IUGR)
ทารกอาจเกิดภาวะบวมน้ำ (hydrops fetalis) และเป็นซิฟิลิสโดยกำเนิด (congenital syphilis)
3. พยาธิสรีรวิทยาและการแพร่เชื้อ (Pathophysiology & Transmission)
เชื้อก่อโรค
Treponema pallidum เป็นแบคทีเรียสไปโรขนาดเล็ก สามารถแทรกผ่านรอยฉีกขาดหรือเยื่อบุบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ แล้วเข้าสู่กระแสเลือดและต่อมน้ำเหลือง
การแพร่เชื้อ
ทางเพศสัมพันธ์: เกิดจากการสัมผัสกับรอยโรคที่มีเชื้อหนาแน่น เช่น แผลริมแข็ง (chancre)
จากมารดาสู่ทารก: เชื้อผ่านรกได้ตั้งแต่ช่วงไตรมาสที่สอง (โดยเฉพาะหลัง 18 สัปดาห์) หรือระหว่างคลอดทางช่องคลอด หากมีรอยโรคอยู่
กระบวนการก่อโรคของซิฟิลิส คือ เชื้อจะทำให้เกิดการอักเสบในหลอดเลือดขนาดเล็ก (endarteritis) ทำให้ผนังหลอดเลือดหนาตัว ตีบตัน และเกิดแผลในเนื้อเยื่อ หรือบนผิวหนังตามระยะการดำเนินโรค
4. อาการแสดงของซิฟิลิส (Clinical Manifestations)
4.1 ซิฟิลิสปฐมภูมิ (Primary Syphilis)
ใช้ระยะฟักตัวประมาณ 3–90 วัน (โดยเฉลี่ย ~3 สัปดาห์)
เกิด แผลริมแข็ง (chancre) ที่มีลักษณะเฉพาะ: แผลสีแดง ฐานแข็ง ขอบยกนูน ไม่ค่อยมีหนอง และไม่เจ็บ
มักพบต่อมน้ำเหลืองขาหนีบโตทั้งสองข้าง
ระยะนี้มักหายเองได้ใน 2–8 สัปดาห์ แม้จะไม่ได้รับการรักษา
4.2 ซิฟิลิสทุติยภูมิ (Secondary Syphilis)
เกิดตามหลังระยะปฐมภูมิประมาณ 4–10 สัปดาห์
เชื้อแพร่กระจายทั่วร่างกาย อาการที่พบบ่อย ได้แก่
ผื่นตามผิวหนัง (diffuse macular rash) โดยเฉพาะที่ฝ่ามือและฝ่าเท้า
ผมร่วงเป็นหย่อม ๆ (alopecia)
แผลในเยื่อบุผิว (mucous patch)
รอยโรค condyloma lata ในบริเวณอับชื้น (เช่น ขาหนีบ รักแร้)
อาจมีไข้ ปวดเมื่อยตัว ปวดศีรษะ หรือเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (~1–2%)
ในระยะนี้อาการอาจเป็น ๆ หาย ๆ ได้ถึง 1 ปี หากไม่ได้รับการรักษา
4.3 ซิฟิลิสระยะแฝง (Latent Syphilis)
ไม่มีอาการทางคลินิก แต่ผลตรวจเลือดยังคงเป็นบวก
แบ่งเป็น
Early Latent: ติดเชื้อมา < 1 ปี
Late Latent/Unknown Duration: ติดเชื้อมานาน ≥ 1 ปี หรือไม่ทราบระยะชัดเจน
ในสตรีตั้งครรภ์ แม้จะเป็นระยะ Late Latent ก็ยังสามารถแพร่เชื้อผ่านรกได้ จำเป็นต้องรักษา
4.4 ซิฟิลิสระยะตติยภูมิ (Tertiary Syphilis)
พบน้อยในสตรีตั้งครรภ์เพราะต้องใช้เวลาหลายปี (3–10 ปี หรือมากกว่านั้น)
รอยโรคเด่นในระยะนี้ ได้แก่ Gumma (รอยโรคเนื้อเน่าคล้ายก้อน) ที่พบตามผิวหนัง กระดูก ตับ ม้าม ฯลฯ
อาจเกิด Neurosyphilis หรือ Cardiovascular syphilis (เช่น aortitis หรือ aneurysm)
5. ผลต่อการตั้งครรภ์และทารก (Pregnancy Outcomes)
ซิฟิลิสโดยกำเนิด (Congenital Syphilis) มักเกิดเมื่อเชื้อแพร่ผ่านรกหลัง 18 สัปดาห์ (ช่วงที่ระบบภูมิคุ้มกันของทารกเริ่มทำงาน)
หากมารดาไม่ได้รับการรักษา อาจเพิ่มโอกาส:
แท้งหลัง 4 เดือน
ทารกตายคลอด (stillbirth)
คลอดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักน้อย (low birth weight)
ทารกบวมน้ำ (hydrops fetalis) จากความผิดปกติของการทำงานของตับ และอาจมีภาวะซีด เกล็ดเลือดต่ำ
6. การคัดกรองและวินิจฉัย (Screening & Diagnosis)
แนวทาง CDC 2015 และประเทศไทย พ.ศ. 2558:
สตรีตั้งครรภ์ทุกคนควรตรวจคัดกรองซิฟิลิสตั้งแต่ฝากครรภ์ครั้งแรก
หากมีปัจจัยเสี่ยงสูง (high-risk) ควรตรวจซ้ำที่อายุครรภ์ประมาณ 28 สัปดาห์ (ต้นไตรมาส 3) และตรวจอีกครั้งตอนคลอด
6.1 การทดสอบแอนติบอดีที่ไม่จำเพาะ (Non-Treponemal Tests: RPR, VDRL)
RPR (Rapid Plasma Reagin) และ VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) เป็นการตรวจหาภูมิคุ้มกัน (reagin) ที่ตอบสนองต่อเชื้อ T. pallidum
ใช้สำหรับ คัดกรองเบื้องต้น และ ติดตามการรักษา (โดยการวัดค่าไตเตอร์ หากการรักษามีประสิทธิภาพ ไตเตอร์ควรลดลงสี่เท่า)
อาจเกิดผลลบลวง (false negative) ในระยะฟักตัว หรือมีผลบวกปลอม (false positive) ในผู้ป่วยที่มีโรคอื่น ๆ
6.2 การทดสอบแอนติบอดีที่จำเพาะ (Treponemal Tests)
ตรวจหาแอนติบอดีที่จำเพาะต่อเชื้อ T. pallidum เช่น
FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption)
TPPA/TPHA (Treponema pallidum Particle Agglutination)
EIA/CIA (Enzyme Immunoassay/Chemiluminescence Immunoassay)
เมื่อให้ผลบวกแล้ว มักบวกตลอดชีวิต แม้ได้รับการรักษาจนหาย จึงไม่เหมาะใช้ติดตามการรักษา
6.3 Traditional vs. Reverse Screening Algorithm
Traditional Algorithm: เริ่มด้วย Non-treponemal test (RPR/VDRL) → ยืนยันด้วย Treponemal test (FTA-ABS, TPPA ฯลฯ)
Reverse Algorithm: เริ่มด้วย Treponemal test (EIA/CIA) → ถ้าบวกทำ RPR/VDRL
ถ้า RPR/VDRL บวก → ยืนยันภาวะติดเชื้อซิฟิลิส
ถ้า RPR/VDRL ลบ → ควรตรวจ Treponemal test ตัวที่สอง (TPPA/TPHA) เพื่อแยกแยะผลบวกปลอม
ข้อดีของ Reverse Algorithm คือมีความไวสูงในการตรวจพบซิฟิลิสระยะแฝงหรือระยะแรกที่ RPR/VDRL อาจตรวจไม่พบ
6.4 การตรวจน้ำไขสันหลัง (CSF Analysis)
ประเมิน Neurosyphilis ในกรณีที่มีอาการสงสัยทางระบบประสาท หรือเป็น late latent syphilis ที่มีความเสี่ยงลุกลาม
โดยทั่วไป CSF-VDRL จะเป็นบวก และอาจพบ WBC ≥ 20 cell/mm³
ควรเจาะ CSF หาก
มีอาการทางประสาท (เช่น การมองเห็นหรือการได้ยินผิดปกติ)
RPR/VDRL มี titer สูง > 1:32
พบ gumma, aortitis, หรือ iritis
เป็นผู้ป่วย HIV ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ
เคยรักษาด้วยยาที่ไม่ใช่ penicillin มาก่อน
7. แนวทางการรักษา (Treatment)
7.1 หลักการทั่วไป (General Principles)
Penicillin เป็นยาหลัก
Benzathine Penicillin G เป็นยาที่ได้รับการยืนยันว่าป้องกันการแพร่เชื้อสู่ทารกในครรภ์ได้ดีที่สุด
หากผู้ป่วย แพ้ penicillin ต้องทำ desensitization เพื่อกลับมาใช้ penicillin เพราะยาทางเลือกอื่นไม่สามารถป้องกัน congenital syphilis ได้มีประสิทธิภาพเทียบเท่า
Jarisch-Herxheimer Reaction
อาจเกิดภายใน 24 ชั่วโมงหลังเริ่มฉีดยา อาการเช่น ไข้ ปวดเมื่อย ความดันโลหิตต่ำ
ในสตรีตั้งครรภ์อาจกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวหรือเกิดความผิดปกติชั่วคราวของ fetal heart rate แต่โดยทั่วไปไม่รุนแรงจนต้องหยุดยา
7.2 แนวทางการรักษาตามระยะ (Stage-Based Treatment)
Early Infectious Syphilis (Primary, Secondary, Early Latent <1 ปี)
Benzathine Penicillin G 2.4 ล้านยูนิต ฉีดเข้ากล้าม (IM) ครั้งเดียว
ในบางแนวทางอาจฉีดซ้ำอีกเข็มในสัปดาห์ถัดมา เพื่อความปลอดภัยยิ่งขึ้นในสตรีตั้งครรภ์
Late Latent Syphilis (≥1 ปี) หรือ Latent Syphilis ที่ไม่ทราบระยะ
Benzathine Penicillin G 2.4 ล้านยูนิต IM สัปดาห์ละครั้ง × 3 สัปดาห์ (รวม 7.2 ล้านยูนิต)
เพื่อลดโอกาสการแพร่เชื้อผ่านรกและควบคุมการติดเชื้อ
Tertiary Syphilis (ไม่รวม Neurosyphilis)
Benzathine Penicillin G 2.4 ล้านยูนิต IM สัปดาห์ละครั้ง × 3 สัปดาห์
Neurosyphilis และ Ocular Syphilis
Aqueous Crystalline Penicillin G 3–4 ล้านยูนิต IV ทุก 4 ชั่วโมง (รวม 18–24 ล้านยูนิต/วัน) เป็นเวลา 10–14 วัน
ทางเลือก (Procaine Penicillin G + Probenecid) ใช้ในบางกรณี แต่หากแพ้ penicillin ควรทำ desensitization ก่อนเสมอ
8. การติดตามผลและประเมินการรักษา (Follow-Up & Monitoring)
ติดตามระดับไตเตอร์ (RPR/VDRL)
โดยทั่วไปจะวัดที่ 6 และ 12 เดือนหลังรักษา ควรลดลงสี่เท่า (เช่น จาก 1:32 → 1:8)
กรณี Late Latent อาจใช้เวลา 12–24 เดือนกว่าจะลดลงอย่างชัดเจน
หากไตเตอร์ไม่ลดลง หรือเพิ่มขึ้นสี่เท่า อาจเป็นสัญญาณของการรักษาล้มเหลวหรือการติดเชื้อซ้ำ ควรเจาะ CSF เพื่อประเมิน neurosyphilis
ในสตรีตั้งครรภ์
วัดไตเตอร์เพิ่มเติมที่ 28–32 สัปดาห์ และตอนคลอด ในกลุ่มเสี่ยงสูง
ควรทำอัลตราซาวด์ประเมินภาวะของทารก เช่น การเจริญเติบโต หรือทารกบวมน้ำ
ทารกแรกเกิดจากมารดาที่ติดเชื้อ
ควรตรวจคัดกรองด้วย VDRL/RPR และ Treponemal test หากสงสัย Congenital Syphilis ให้ตรวจเพิ่มเติม (CBC, X-ray กระดูกยาว, CSF, และการตรวจร่างกายอื่น ๆ)
9. การป้องกันและมาตรการสาธารณสุข (Prevention & Public Health Measures)
การฝากครรภ์อย่างทั่วถึง
ส่งเสริมให้มาฝากครรภ์ตั้งแต่ระยะเริ่มต้น และตรวจคัดกรองซิฟิลิสทุกราย
การดูแลและแจ้งคู่สัมผัส (Partner Notification & Treatment)
คู่สัมผัสทางเพศควรได้รับการตรวจและรักษาเพื่อป้องกันการแพร่เชื้อซ้ำ
การให้ความรู้ (Health Education)
ส่งเสริมการมีเพศสัมพันธ์อย่างปลอดภัย การใช้ถุงยางอนามัย และการตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เป็นประจำ
เฝ้าระวังในชุมชนที่มีความชุกสูง
คัดกรองเชิงรุกในกลุ่มเสี่ยงหรือพื้นที่ที่อัตราการติดเชื้อสูง
10. บทสรุป (Conclusion)
ซิฟิลิสในสตรีตั้งครรภ์เป็นภาวะที่ต้องให้ความสำคัญอย่างสูงในเชิงเวชปฏิบัติและสาธารณสุข เนื่องจากอาจนำไปสู่ผลลัพธ์ที่รุนแรงทั้งต่อมารดาและทารก การคัดกรองอย่างทันท่วงทีด้วยวิธีที่เหมาะสม—ทั้ง Traditional และ Reverse Algorithm—ร่วมกับการวินิจฉัยที่แม่นยำ และการรักษาด้วย Penicillin (ซึ่งอาจต้องมีการทำ Desensitization หากผู้ป่วยแพ้ยา) คือหัวใจสำคัญในการป้องกันภาวะซิฟิลิสโดยกำเนิด (CS) ตลอดจนการตรวจติดตามระดับไตเตอร์ RPR/VDRL อย่างสม่ำเสมอ การประเมินความเสี่ยงซ้ำในไตรมาสที่สาม และการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและคู่นอน จะช่วยลดอุบัติการณ์การติดเชื้อและภาวะแทรกซ้อนในทารกได้อย่างมีนัยสำคัญ
ประเด็นสำคัญ (Key Takeaways)
Screening: สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับการตรวจคัดกรองซิฟิลิสทุกราย ตั้งแต่การฝากครรภ์ครั้งแรก โดยเฉพาะในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง
Diagnosis: ใช้ทั้ง Non-treponemal (RPR, VDRL) และ Treponemal test (FTA-ABS, TPPA ฯลฯ) ร่วมกัน หากใช้ Reverse Algorithm ต้องทดสอบหลายขั้นตอนเพื่อยืนยัน
Treatment: Penicillin G เป็นมาตรฐานการรักษาที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการป้องกันการแพร่เชื้อสู่ทารก
Monitoring: RPR/VDRL เป็นตัวชี้วัดในการติดตามการรักษา ควรลดลงสี่เท่าในช่วง 6–12 เดือนหลังการรักษา
Prevention: ความรู้เรื่องพฤติกรรมเสี่ยง การแจ้งและรักษาคู่นอน รวมถึงมาตรการสาธารณสุข จะช่วยลดการระบาดและผลกระทบจากโรคซิฟิลิสในสตรีตั้งครรภ์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ
Comments