ปีสุขภาวะ ปีสุขภาวะที่สูญเสีย และค่าอรรถประโยชน์: เรากำลังวัดอะไรกันแน่

อ่านฉบับภาษาอังกฤษ (English version)

บทคัดย่อ

คณะกรรมการของโรงพยาบาลต้องตัดสินว่าการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าที่แพงกว่าการใช้ยาและกายภาพบำบัด 450,000 บาท คุ้มหรือไม่ การผ่าตัดไม่ได้เพิ่มจำนวนปีที่มีชีวิต แต่เปลี่ยน 10 ปีที่อยู่กับเข่าที่ปวดให้เป็น 10 ปีที่มีสุขภาพสมบูรณ์ การตีราคาสิ่งที่ได้เพิ่มนี้ต้องมีค่าน้ำหนักของหนึ่งปีที่อยู่กับเข่า ตั้งแต่ 1 สำหรับสุขภาพสมบูรณ์ถึง 0 สำหรับการเสียชีวิต ปีสุขภาวะ (quality-adjusted life year, QALY) คือปีชีวิตที่ถ่วงน้ำหนักด้วยวิธีนี้ การแลกเวลาให้ 0.70 การเสี่ยงกับความตายให้ 0.85 ตารางคะแนนของไทยให้ 0.751 และเส้นให้คะแนนให้ 0.60 ซึ่งไม่ใช่ค่าน้ำหนักที่ใช้ได้ เพราะไม่มีการสละสิ่งใดเพื่อค่านั้น แต่ละ QALY ที่ได้เพิ่มจึงมีราคา 150,000, 300,000, 180,723 หรือ 112,500 บาทจากการให้คะแนนที่ใช้ไม่ได้ ทั้งต่ำกว่าและสูงกว่าเกณฑ์ 160,000 บาท ส่วนปีสุขภาวะที่สูญเสีย (disability-adjusted life year, DALY) นับชีวิตที่มีสุขภาพดีที่เสียไป เมื่อน้ำหนักความพิการเท่ากับ 0.20 การอยู่กับเข่า 10 ปีจะเสียปีสุขภาพดีไป 2.0 ปี ไม่ใช่ 3.0 อย่างที่ 1 ลบ 0.70 บอกเป็นนัย

🔍 คลิกเพื่อขยาย คลิกที่ใดก็ได้เพื่อปิด

เข่าเดียว สิบปี สี่คำตอบ

คณะกรรมการของโรงพยาบาลแห่งหนึ่งกำลังตัดสินใจว่าจะสนับสนุนการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าให้ผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อมรุนแรงหรือไม่ ลองดูผู้ป่วยหนึ่งคน ถ้าไม่ผ่าตัด ผู้ป่วยรายนี้คาดว่าจะมีชีวิตอีก 10 ปี โดยปวดเข่าปานกลาง เดินลำบากเล็กน้อย และทำงานประจำวันได้ไม่สะดวกเล็กน้อย ถ้าผ่าตัด ในกรณีสมมตินี้ 10 ปีเดียวกันจะเป็นปีที่มีสุขภาพสมบูรณ์

การผ่าตัดและการฟื้นฟูหลังผ่าตัดแพงกว่าการใช้ยาและกายภาพบำบัดต่อไปอีก 450,000 บาท การผ่าตัดไม่ได้เปลี่ยนว่าผู้ป่วยจะมีชีวิตนานเท่าใด ถ้านับเป็นจำนวนปีที่มีชีวิต การผ่าตัดไม่ได้อะไรเพิ่มเลย เพราะได้ 10 ปีเท่ากันทั้งสองทาง สิ่งที่เปลี่ยนคือ 10 ปีนั้นดีแค่ไหน

เพื่อชั่งสิ่งนี้กับเงิน 450,000 บาท คณะกรรมการต้องมีตัวเลขหนึ่งตัว คือหนึ่งปีที่อยู่กับเข่านี้มีค่าเท่าใด เมื่อเทียบกับหนึ่งปีที่มีสุขภาพสมบูรณ์ ถามสี่แบบได้ตัวเลขสี่ค่า คำถามที่แลกจำนวนปีให้ 0.70 คำถามที่มีการเสี่ยงให้ 0.85 เส้นให้คะแนนให้ 0.60 และตารางคะแนนของไทยสำหรับคำตอบในแบบสอบถามของผู้ป่วยให้ 0.751

ตลอด 10 ปี ตัวเลขสี่ค่านี้บอกว่าการผ่าตัดเพิ่มปีที่มีสุขภาพสมบูรณ์ 3.0, 1.5, 4.0 หรือ 2.49 ปี เงิน 450,000 บาทเดียวกันจึงจ่าย 150,000, 300,000, 112,500 หรือ 180,723 บาท ต่อหนึ่งปีที่เพิ่มขึ้น

ราคานี้คุ้มหรือไม่ คณะกรรมการเทียบราคากับเกณฑ์ (threshold) คือจำนวนเงินสูงสุดที่ระบบสุขภาพยอมจ่ายต่อหนึ่งปีที่มีสุขภาพสมบูรณ์ที่เพิ่มขึ้น ในที่นี้คือ 160,000 บาท ราคาที่ต่ำกว่าเกณฑ์ถือว่าคุ้มค่า จึงมีสองคำตอบที่บอกว่าคุ้ม และอีกสองคำตอบที่บอกว่าไม่คุ้ม

ตัวเลขเหล่านี้สมมติขึ้นเพื่อการสอน ยกเว้น 0.751 จากตารางของไทย บทความนี้แสดงว่าแต่ละตัวเลขมาจากไหน ตัวไหนใช้ได้ และเหตุใดตัววัดสุขภาพที่สูญเสียจึงให้คำตอบอีกแบบหนึ่ง

หนึ่งปีที่อยู่กับเข่านี้มีค่าเท่าใด

เริ่มจากสเกลที่ไม่มีใครเถียงเรื่องปลายทั้งสองข้าง หนึ่งปีที่มีสุขภาพสมบูรณ์นับเป็น 1 และการเสียชีวิตนับเป็น 0 หนึ่งปีที่อยู่กับเข่านี้อยู่ตรงไหนสักแห่งระหว่างนั้น แย่กว่าสุขภาพสมบูรณ์ แต่ดีกว่าการเสียชีวิตมาก

สมมติว่าเข่านี้มีค่า 0.70 บนสเกลนั้น ซึ่งเป็นคำตอบจากการแลกเวลาที่จะอธิบายในหัวข้อถัดไป แต่ละปีที่อยู่กับเข่าจึงนับเป็น 0.70 ของปีที่มีสุขภาพดี และเสียไป 0.30 ตลอด 10 ปีจึงเท่ากับ 0.70 × 10 = 7.0 ปีที่มีสุขภาพสมบูรณ์ การผ่าตัดยกแต่ละปีขึ้นเป็น 1 จึงเพิ่ม (1 − 0.70) × 10 = 3.0

ปีที่ถ่วงน้ำหนักแบบนี้มีชื่อเรียก ปีสุขภาวะ (quality-adjusted life year, QALY) คือปีชีวิตที่ถ่วงน้ำหนักด้วยคุณภาพของสุขภาพ ตั้งแต่ 1 สำหรับสุขภาพสมบูรณ์ ถึง 0 สำหรับการเสียชีวิต [2] ส่วนตัวค่าน้ำหนักเรียกว่าค่าอรรถประโยชน์ (utility) หรือค่าของสภาวะสุขภาพ สำหรับเข่านี้คือ 0.70 ดังนั้น 10 ปีที่อยู่กับเข่าเท่ากับ 7.0 QALY และการผ่าตัดได้เพิ่ม 3.0 QALY ทั้งที่ไม่ได้เพิ่มปีชีวิตเลยสักปี

เมื่อค่าน้ำหนักเปลี่ยนไปตามเวลา ให้คิดทีละช่วงแล้วนำมารวมกัน ถ้าเข่าแย่ลงเป็น 0.50 หลังผ่านไป 5 ปี 10 ปีนั้นจะเท่ากับ 5 × 0.70 + 5 × 0.50 = 3.5 + 2.5 = 6.0 QALY เขียนเป็นสัญลักษณ์ได้ดังนี้ เมื่อ $u_t$ คือค่าน้ำหนักในช่วง $t$ และ $\Delta t$ คือความยาวของช่วงนั้นเป็นปี ส่วน $\sum_t$ หมายถึงบวกรวมทุกช่วง

$$\text{QALY}=\sum_t u_t\,\Delta t$$

การรอดชีวิตเข้ามาในการคำนวณแบบเดียวกัน ปีหลังการเสียชีวิตไม่ได้เพิ่มอะไร การรักษาที่ทำให้คนมีชีวิตยาวขึ้นจึงได้ QALY เพิ่มจากช่วงเวลาที่เพิ่มขึ้น สเกลนี้ยังต่ำกว่า 0 ได้ด้วย สภาวะที่ถูกตัดสินว่าแย่กว่าการเสียชีวิตจะได้ค่าน้ำหนักติดลบ และหนึ่งปีในสภาวะนั้นจะลด QALY ลง

การประเมินจริงมีอีกขั้นหนึ่งเรื่องเวลา การปรับลดค่าตามเวลา (discounting) คือการแปลงต้นทุนหรือผลทางสุขภาพในอนาคตเป็นมูลค่าวันนี้ โดยลดลงตามอัตราการปรับลดในแต่ละปี ที่อัตรา 3% ต้นทุน 1,834 บาทที่ต้องจ่ายในปีที่ 3 มีค่าเท่ากับ 1,678 บาทในวันนี้ อ่านบทเรียนเต็มได้ที่ ต้นทุนของใคร ณ ปีใด: มุมมองการวิเคราะห์ ต้นทุนค่าเสียโอกาส การปรับค่าเงินเฟ้อ และการปรับลดค่าตามเวลา

QALY ในปีหลัง ๆ ลดลงด้วยวิธีเดียวกัน คือแต่ละช่วงในผลรวมจะถูกคูณด้วย $(1+r)^{-t}$ เมื่อ $r$ คืออัตราการปรับลด และ $t$ คือจำนวนปีที่ช่วงนั้นอยู่ห่างจากวันนี้ บทความนี้ข้ามขั้นนี้ไป เพื่อให้ตรวจตัวเลขทุกตัวด้วยมือได้

# The knee: 10 years at a weight of 0.70, where full health is 1 and death is 0.
years <- 10
weight <- 0.70
cat("Each year with the knee loses:", formatC(1 - weight, format = "f", digits = 2), "\n")
cat("10 years with the knee:", formatC(weight * years, format = "f", digits = 1), "QALYs\n")
cat("Full health for the 10 years gains:", formatC((1 - weight) * years, format = "f", digits = 1),
    "QALYs\n")
# If the knee worsened: 5 years at 0.70, then 5 years at 0.50, added period by period.
periods <- c(5 * 0.70, 5 * 0.50)
total <- sum(periods)
cat("5 years at 0.70, then 5 at 0.50:", periods, "->", formatC(total, format = "f", digits = 1),
    "QALYs\n")
# The recap of the step that values later years: 1,834 THB due in year 3, at 3% a year.
today <- formatC(1834 / 1.03^3, format = "f", digits = 0, big.mark = ",")
cat("1,834 THB due in year 3 is worth today:", today, "THB\n")

Each year with the knee loses: 0.30
10 years with the knee: 7.0 QALYs
Full health for the 10 years gains: 3.0 QALYs
5 years at 0.70, then 5 at 0.50: 3.5 2.5 -> 6.0 QALYs
1,834 THB due in year 3 is worth today: 1,678 THB

ถามได้สามแบบ

ตัวเลข 0.70 มีที่มา คือมีคนตอบคำถามหนึ่ง สุขภาพไม่มีป้ายราคา ค่าน้ำหนักจึงต้องได้มาจากการถามคน คำถามที่ใช้กันบ่อยมีสามแบบ และทั้งสามแบบไม่ได้ให้คำตอบเดียวกัน

ให้คะแนนเข่าบนเส้นตรง

คำถามที่ง่ายที่สุดแสดงเส้นตรงตั้งแต่ 0 คือสุขภาพที่แย่ที่สุดที่นึกได้ ถึง 100 คือสุขภาพที่ดีที่สุด แล้วให้ผู้ป่วยทำเครื่องหมายสุขภาพของวันนี้ ผู้ป่วยของเราทำเครื่องหมายที่ 60 หารด้วย 100 ได้ 0.60 วิธีนี้เรียกว่ามาตรวัดแบบเส้นตรง (visual analogue scale, VAS)

VAS ให้ผู้ป่วยให้คะแนน ไม่ได้ให้เลือก ผู้ป่วยไม่ต้องสละอะไรเลยเพื่อขยับเครื่องหมาย ปลายทั้งสองข้างยังต่างออกไปด้วย เพราะสุขภาพที่ดีที่สุดและแย่ที่สุดที่นึกได้ไม่ใช่สุขภาพสมบูรณ์และการเสียชีวิต 0.60 จึงเป็นค่าที่อ่านจากไม้บรรทัดอีกอันหนึ่ง และการหารด้วย 100 เป็นเพียงการปรับสเกล สมการที่สร้างจากคำตอบแบบแลกเวลาหรือแบบเลือกภายใต้ความเสี่ยงอาจแปลงคะแนนได้ แต่ผลที่ได้ยังเริ่มจากการให้คะแนน ไม่ได้เริ่มจากการเลือกซึ่งเป็นสิ่งที่ค่าน้ำหนักสำหรับ QALY ต้องการ [1]

แลกจำนวนปีกับสุขภาพ

คำถามที่สองเสนอการแลก คุณอยากมีชีวิต 10 ปีกับเข่านี้ หรือมีชีวิตน้อยปีกว่าแต่มีสุขภาพสมบูรณ์ ผู้สัมภาษณ์ปรับจำนวนปีที่มีสุขภาพดีไปเรื่อย ๆ จนผู้ป่วยเลือกไม่ได้ว่าจะเอาทางไหน ผู้ป่วยของเราลังเลที่ 7 ปี 10 ปีที่อยู่กับเข่าจึงมีค่าเท่ากับ 7 ปีที่มีสุขภาพสมบูรณ์ และค่าน้ำหนักคือ 7 / 10 = 0.70

วิธีนี้เรียกว่าการแลกเวลา (time trade-off, TTO) ถ้า $t$ ปีในสภาวะนั้นถูกตัดสินว่าเท่ากับ $x$ ปีที่มีสุขภาพสมบูรณ์ จะได้ $u = x/t$ ผู้ป่วยจ่ายค่าสุขภาพที่ดีขึ้นด้วยเวลา คำตอบจึงเป็นการเลือกจริง แบบพื้นฐานถือว่าสภาวะนั้นดีกว่าการเสียชีวิต ส่วนสภาวะที่แย่กว่าการเสียชีวิตต้องใช้คำถามที่ปรับแล้ว

ยอมเสี่ยง

คำถามที่สามเสนอความเสี่ยงแทน ลองนึกถึงการรักษาที่ให้สุขภาพสมบูรณ์ตลอด 10 ปีด้วยโอกาส $p$ หรือมิฉะนั้นจะเสียชีวิตทันที คุณจะเลือกการรักษานั้น หรือเก็บ 10 ปีที่แน่นอนกับเข่านี้ไว้

ผู้สัมภาษณ์ปรับโอกาสไปเรื่อย ๆ จนผู้ป่วยเลือกไม่ได้ ผู้ป่วยของเราลังเลที่ 85% ค่าน้ำหนักคือโอกาสนั้น คือ 0.85 วิธีนี้เรียกว่าการเลือกภายใต้ความเสี่ยง (standard gamble, SG) และในที่นี้ $u = p$

วิธีนี้อาศัยกฎง่าย ๆ ในการให้ค่าทางเลือกที่มีความเสี่ยง คือถ่วงแต่ละผลลัพธ์ด้วยโอกาสของมัน $p\times 1+(1-p)\times 0=p$ คนไม่ชอบเสี่ยงกับความตาย จึงยอมรับการเสี่ยงเฉพาะเมื่อโอกาสได้สุขภาพสมบูรณ์สูง ค่าน้ำหนักจากการเลือกภายใต้ความเสี่ยงจึงถูกดันให้สูงขึ้น [1]

เข่าเดียวกันจึงมีค่า 0.60, 0.70 หรือ 0.85 ขึ้นกับคำถาม ค่าน้ำหนักจากการเลือกภายใต้ความเสี่ยงมักสูงกว่าค่าจากการแลกเวลา และค่าจากการแลกเวลามักสูงกว่าการให้คะแนน แต่ลำดับนี้เป็นแนวโน้ม ไม่ใช่กฎ [1] ไม่มีตัวไหนเป็นความผิดพลาดของการวัด แต่ละตัวเป็นคำตอบที่ถูกต้องของคำถามคนละข้อ

# Three answers about the same knee, the same operation and the same extra cost.
cost <- 450000
years <- 10
threshold <- 160000
weight <- c(TTO = 7 / 10, SG = 0.85, VAS_shortcut = 60 / 100)
gained <- (1 - weight) * years
price <- cost / gained
for (m in names(weight)) {
  cat(m, "weight", formatC(weight[m], format = "f", digits = 2), "| QALYs gained",
      formatC(gained[m], format = "f", digits = 1), "| THB per QALY gained",
      formatC(price[m], format = "f", digits = 0, big.mark = ","), "\n")
}
cat("Threshold, THB per QALY gained:", formatC(threshold, format = "d", big.mark = ","), "\n")

TTO weight 0.70 | QALYs gained 3.0 | THB per QALY gained 150,000
SG weight 0.85 | QALYs gained 1.5 | THB per QALY gained 300,000
VAS_shortcut weight 0.60 | QALYs gained 4.0 | THB per QALY gained 112,500
Threshold, THB per QALY gained: 160,000

คำตอบของใครถูกนับ: แบบสอบถามและตารางคะแนนของไทย

การสัมภาษณ์แบบแลกเวลากับผู้ป่วยทุกคนในทุกการศึกษาทำได้ยาก ผู้ป่วยจึงบรรยายสุขภาพของตนในแบบสอบถามสั้น ๆ แล้วใช้ตารางคะแนนแปลงคำบรรยายนั้นเป็นค่าน้ำหนัก แบบสอบถามชนิดนี้ที่ใช้กว้างขวางที่สุดคือ EQ-5D-5L

แบบสอบถามนี้ถามห้าเรื่องตามลำดับเสมอ คือการเคลื่อนไหว การดูแลตนเอง กิจกรรมที่ทำเป็นประจำ ความเจ็บปวดหรือความไม่สบาย และความวิตกกังวลหรือความซึมเศร้า แต่ละเรื่องมีห้าระดับ ตั้งแต่ 1 คือไม่มีปัญหา ถึง 5 คือมีปัญหามากที่สุดหรือทำไม่ได้ ผู้ป่วยของเราตอบ 2, 1, 2, 3 และ 2 คือเดินลำบากเล็กน้อย อาบน้ำแต่งตัวได้ไม่มีปัญหา ทำกิจกรรมประจำวันลำบากเล็กน้อย ปวดปานกลาง และวิตกกังวลเล็กน้อย เมื่อเขียนต่อกันจะได้รูปแบบคำตอบ 21232

รูปแบบคำตอบ 21232 เป็นคำบรรยาย ไม่ใช่ค่าน้ำหนัก ตารางคะแนนที่สร้างจากคำตอบของประชาชนทั่วไปของประเทศหนึ่งจะแปลงให้เป็นค่าน้ำหนัก ตารางของประเทศไทยมาจากการสัมภาษณ์ที่ให้ประชาชนไทยให้ค่าสภาวะของ EQ-5D-5L ด้วยคำถามแบบแลกและแบบเลือก [4] ในรูปที่ปัดเศษแล้วซึ่งพิมพ์เป็น Table 4.29 ในหนังสือรวมชุดค่าน้ำหนัก [5] ตารางนี้เริ่มที่ 1 แล้วหักค่าหนึ่งที่เรียกว่าค่าที่หักออก (decrement) สำหรับแต่ละคำตอบที่สูงกว่าระดับ 1

ค่าน้ำหนักจึงเป็น 1 − 0.249 = 0.751 ค่าที่หักออกเหล่านี้ปัดเศษแล้ว สมการที่ไม่ปัดเศษอาจให้ค่าต่างไปเล็กน้อย เมื่อใช้ 0.751 การผ่าตัดได้เพิ่ม (1 − 0.751) × 10 = 2.49 QALY และแต่ละ QALY มีราคา 450,000 / 2.49 = 180,723 บาท สูงกว่าเกณฑ์ กฎการให้คะแนนแบบนี้เรียกว่าชุดค่าน้ำหนัก (value set หรือ tariff) ซึ่งแปลงคำตอบในแบบสอบถามเป็นค่าน้ำหนัก

สังเกตว่าความชอบ (preferences) ของใครถูกใส่เข้าไป ผู้ป่วยเป็นคนบรรยายเข่า ประชาชนไทยเป็นคนให้ค่า แนวทางมาตรฐานของการประเมิน (reference case) มักขอค่าจากประชาชนทั่วไปแบบนี้ เพราะการตัดสินใจใช้เงินของทุกคน [3] ผู้ป่วยที่ปรับตัวกับเข่าได้แล้วอาจให้ค่าสูงกว่าประชาชนทั่วไป คำตอบของผู้ป่วยเองจึงเป็นตัวเลขอีกตัวหนึ่ง ไม่ได้ดีกว่าหรือแย่กว่า

บางครั้งผู้ป่วยตอบเองไม่ได้ เช่น มีภาวะสมองเสื่อมรุนแรง ผู้ตอบแทน (proxy) เช่น ผู้ดูแล จะตอบแบบสอบถามแทน ให้บันทึกว่าใครเป็นผู้ตอบ และตอบตามมุมมองของตนเองหรือของผู้ป่วย

ชุดค่าน้ำหนักจำนวนมากให้รูปแบบคำตอบที่แย่ที่สุดมีค่าต่ำกว่า 0 ควรเก็บค่าเหล่านั้นไว้ เพราะการตัดให้เป็น 0 จะซ่อนความสูญเสียที่มีจริง

ชุดค่าน้ำหนักจากประเทศอื่นนำความชอบของคนในประเทศนั้นมาด้วย ไม่ใช่แค่วิธีคำนวณ จึงต้องตรวจว่าเข้ากับคนที่การตัดสินใจนั้นมีผลถึงหรือไม่

# The patient's answers, 21232, scored with the Thai value set: rounded decrements (Table 4.29).
decrement <- c(mobility = 0.066, self_care = 0, usual_activities = 0.058,
               pain_discomfort = 0.067, anxiety_depression = 0.058)
lost <- sum(decrement)
weight <- 1 - lost
gained <- (1 - weight) * 10
cat("The five decrements add up to:", formatC(lost, format = "f", digits = 3), "\n")
cat("Weight for 21232:", formatC(weight, format = "f", digits = 3), "\n")
cat("QALYs gained over 10 years:", formatC(gained, format = "f", digits = 2), "\n")
price <- 450000 / gained
cat("THB per QALY gained:", formatC(price, format = "f", digits = 0, big.mark = ","), "\n")

The five decrements add up to: 0.249
Weight for 21232: 0.751
QALYs gained over 10 years: 2.49
THB per QALY gained: 180,723

สิ่งที่แบบสอบถามมองไม่เห็น และสองโรคในคนเดียว

แบบสอบถามมองเห็นได้เฉพาะเรื่องที่ถาม หลังผ่าตัด ผู้ป่วยจำนวนมากเลือกระดับ 1 ในทั้งห้าคำถาม ซึ่งเป็นจุดสูงสุดของสเกล ผู้ป่วยที่ไปเดินป่าหรือเล่นกีฬาได้ต่อจากนั้นจะให้คะแนนสูงกว่านี้ไม่ได้ การดีขึ้นที่เลยจุดนั้นไปจึงมองไม่เห็น ปรากฏการณ์นี้เรียกว่าผลเพดาน (ceiling effect)

บางครั้งการทดลองวัดเพียงคะแนนเฉพาะโรคข้อเข่า ไม่ได้วัด EQ-5D-5L นักวิเคราะห์จึงทำนายค่าน้ำหนักของ EQ-5D-5L จากคะแนนข้อเข่า โดยใช้สมการที่ประมาณไว้ในผู้ป่วยกลุ่มอื่นที่ตอบทั้งสองแบบ วิธีนี้เรียกว่าการทำนายข้ามเครื่องมือวัด (mapping) การทำนายมีความคลาดเคลื่อน แบบจำลองจึงต้องรับความคลาดเคลื่อนนั้นไปด้วย และสมการควรมาจากผู้ป่วยที่คล้ายกับผู้ป่วยในการตัดสินใจ

การเปลี่ยนแปลงหนึ่งอาจมีจริงแต่เล็กเกินกว่าที่ผู้ป่วยจะรู้สึก การเปลี่ยนแปลงที่น้อยที่สุดที่ผู้ป่วยรู้สึกว่ามีความหมาย เรียกว่าความเปลี่ยนแปลงน้อยที่สุดที่มีความสำคัญทางคลินิก (minimal clinically important difference, MCID) ค่านี้ขึ้นกับแบบสอบถาม ผู้ป่วย และบริบท จึงไม่มีจุดตัดเดียวบนสเกล 0 ถึง 1

ผู้ป่วยจำนวนมากมีมากกว่าหนึ่งโรค สมมติว่าผู้ป่วยของเรามีเบาหวานด้วย ซึ่งเป็นสภาวะที่มีค่า 0.80 เมื่ออยู่ลำพัง ส่วนเข่าอย่างเดียวมีค่า 0.70 ทั้งสองอย่างรวมกันมีค่าเท่าใด คำตอบที่ดีที่สุดคือค่าน้ำหนักที่วัดในคนที่มีทั้งสองภาวะ

เมื่อไม่มีค่าแบบนั้น นักวิเคราะห์จะสมมติกฎข้อใดข้อหนึ่ง การคูณค่าน้ำหนักได้ 0.70 × 0.80 = 0.56 การบวกส่วนที่เสียไปได้ 1 − (0.30 + 0.20) = 0.50 ทั้งสองค่าไม่ใช่ค่าที่วัดได้จริง รายงานจึงต้องบอกว่าใช้กฎไหน และทดสอบด้วยกฎอีกข้อหนึ่ง

# The knee (0.70) plus diabetes valued 0.80 on its own: two assumptions, not a measured value.
knee <- 0.70
diabetes <- 0.80
multiplied <- knee * diabetes
losses_added <- 1 - ((1 - knee) + (1 - diabetes))
cat("Losses on their own:", formatC(1 - knee, format = "f", digits = 2), "and",
    formatC(1 - diabetes, format = "f", digits = 2), "\n")
cat("Multiply the weights:", formatC(multiplied, format = "f", digits = 2), "\n")
cat("Add the losses, then take them from 1:", formatC(losses_added, format = "f", digits = 2), "\n")

Losses on their own: 0.30 and 0.20
Multiply the weights: 0.56
Add the losses, then take them from 1: 0.50

นับปีสุขภาพดีที่เสียไป: DALY

ที่ผ่านมาเป็นคำถามของคณะกรรมการ คือการผ่าตัดคุ้มราคาหรือไม่ หน่วยงานด้านสุขภาพระดับประเทศที่จัดลำดับโรคถามอีกเรื่องหนึ่ง คือแต่ละโรคทำให้ประชากรสูญเสียปีชีวิตที่มีสุขภาพดีไปเท่าใด คำถามนี้นับความสูญเสีย ไม่ได้นับคุณค่า และใช้อีกสเกลหนึ่ง

บนสเกลนี้ 0 หมายถึงไม่สูญเสียสุขภาพเลย และ 1 หมายถึงสูญเสียมากเท่ากับการเสียชีวิต แต่ละภาวะมีน้ำหนักความพิการ (disability weight) บนสเกลนี้ ในกรณีสมมติของเรา น้ำหนักความพิการของเข่าคือ 0.20 ดังนั้นผู้ป่วยที่อยู่กับเข่า 10 ปีจึงเสียปีชีวิตที่มีสุขภาพดีไป 0.20 × 10 = 2.0 ปี ส่วนนี้เรียกว่าปีที่อยู่กับความพิการ (years lived with disability, YLD)

การตายก่อนวัยเพิ่มอีกส่วนหนึ่ง การตายแต่ละรายนับจำนวนปีที่ตารางอ้างอิงมาตรฐานคาดว่าคนอายุนั้นจะมีชีวิตต่อไป การเสียชีวิตที่อายุ 70 ปี ซึ่งตารางคาดว่าจะมีชีวิตอีก 15 ปี เพิ่มปีชีวิตที่สูญเสียจากการตายก่อนวัย (years of life lost, YLL) 15 ปี การผ่าตัดไม่ได้เปลี่ยนการตายของใคร YLL ของผู้ป่วยรายนี้จึงเป็น 0

เมื่อรวมสองส่วนเข้าด้วยกันจะได้ตัววัดนี้ ปีสุขภาวะที่สูญเสีย (disability-adjusted life year, DALY) นับชีวิตที่มีสุขภาพดีที่เสียไป คือปีที่เสียจากการตายก่อนวัยรวมกับปีที่อยู่กับความเจ็บป่วยซึ่งถ่วงด้วยน้ำหนักความพิการ จาก 0 สำหรับสุขภาพสมบูรณ์ถึง 1 สำหรับการเสียชีวิต [2] เขียนเป็นสัญลักษณ์ได้ว่า DALY = YLL + YLD สำหรับเข่านี้คือ 0 + 2.0 = 2.0 DALY หลังผ่าตัด เข่ากลับมามีสุขภาพสมบูรณ์ซึ่งมีน้ำหนักความพิการเป็น 0 การผ่าตัดจึงป้องกันได้ทั้ง 2.0

สำหรับผู้ป่วยคนเดียวของเรา YLD รวมทั้ง 10 ปีข้างหน้าที่อยู่กับเข่า การศึกษาภาระโรคของทั้งประเทศมักนับทีละหนึ่งปีปฏิทินแทน โดยคูณจำนวนคนที่อยู่กับภาวะนั้นในปีนั้นด้วยน้ำหนักความพิการ จึงต้องใช้ความชุก (prevalence) ไม่ใช่อุบัติการณ์ (incidence) ความต่างของสองค่านี้อยู่ในบทความ อุบัติการณ์ ความชุก และตัวหารที่ถูกต้อง: ระบาดวิทยาเบื้องหลังต้นทุนความเจ็บป่วยและแบบจำลองมาร์คอฟ

การศึกษาภาระโรครุ่นเก่านับปีที่อยู่ในวัยหนุ่มสาวว่ามีค่ามากกว่าปีในวัยอื่น และลดค่าปีที่อยู่ไกลในอนาคตลง การศึกษาภาระโรคระดับโลกในปัจจุบันไม่ทำทั้งสองอย่าง ทุกปีจึงนับเท่ากัน

อาจเข้าใจว่าน้ำหนักความพิการคือ 1 ลบค่าอรรถประโยชน์ แต่ไม่เป็นเช่นนั้น เพราะ 1 − 0.70 = 0.30 ขณะที่น้ำหนักความพิการของเข่าคือ 0.20 ทั้งสองมาจากคำถามคนละข้อที่ถามคนคนละกลุ่ม

ค่าอรรถประโยชน์ถามว่าหนึ่งปีในสภาวะนั้นดีแค่ไหน ส่วนน้ำหนักความพิการที่ใช้ในการศึกษาภาระโรคมักมาจากการสำรวจที่ให้ประชาชนตัดสินว่าคนสองคนที่บรรยายไว้ คนไหนมีสุขภาพดีกว่า

การผ่าตัดเดียวกันจึงได้เพิ่ม 3.0 QALY แต่ป้องกันได้ 2.0 DALY และ 450,000 / 2.0 = 225,000 บาทต่อ DALY ที่ป้องกันได้ ราคานี้นำไปเทียบกับเกณฑ์ 160,000 บาทต่อ QALY ไม่ได้ เพราะนับคนละหน่วย DALY ไม่ใช่ QALY ที่กลับเครื่องหมาย

# Health lost with the knee: a disability weight runs from 0 (full health) to 1 (death).
years <- 10
disability_weight <- 0.20
yld <- disability_weight * years
cat("Years lived with disability (YLD):", formatC(yld, format = "f", digits = 1), "\n")
# One death at 70, where the reference table expects 15 more years of life.
cat("YLL for one death at 70:", 15, "\n")
yll <- 0
cat("YLL for the knee, survival unchanged:", yll, "\n")
cat("DALYs, YLL + YLD:", formatC(yll + yld, format = "f", digits = 1), "\n")
cat("1 minus the utility 0.70 would give:", formatC(1 - 0.70, format = "f", digits = 2), "\n")
per_daly <- 450000 / (yll + yld)
cat("THB per DALY averted:", formatC(per_daly, format = "f", digits = 0, big.mark = ","), "\n")

Years lived with disability (YLD): 2.0
YLL for one death at 70: 15
YLL for the knee, survival unchanged: 0
DALYs, YLL + YLD: 2.0
1 minus the utility 0.70 would give: 0.30
THB per DALY averted: 225,000

ตัวเลขไหนสำหรับคำถามไหน

ใช้ QALY เมื่อคณะกรรมการเปรียบเทียบต้นทุนของการรักษากับสุขภาพที่ได้เพิ่ม อย่างในกรณีนี้ ใช้ DALY เพื่อวัดภาระโรคของประชากรและจัดลำดับความสำคัญระหว่างโรค ไม่ว่าจะใช้แบบไหน ตัวเลขจะชัดเจนได้เพียงเท่าที่ป้ายกำกับของมันชัดเจน ก่อนใช้ค่าน้ำหนักของสุขภาพ ให้เขียนกำกับไว้ข้าง ๆ ดังนี้

• คำถามหรือแบบสอบถาม: EQ-5D-5L
• ตารางคะแนนและประเทศของตาราง: ชุดค่าน้ำหนักของไทย
• ใครเป็นผู้ตอบ: ผู้ป่วยบรรยายเข่า ประชาชนไทยเป็นผู้ให้ค่า
• ผลลัพธ์และการปัดเศษ: 0.751 จากค่าที่หักออกแบบปัดเศษ

ผู้อ่านจะเห็นได้ว่าทำไมการศึกษาอื่นของเข่าเดียวกันจึงรายงาน 0.70 หรือ 0.85 การหาค่าน้ำหนักที่ตีพิมพ์แล้วเมื่อข้อมูลในประเทศมีน้อย อยู่ในบทความ การคัดเลือกพารามิเตอร์ บัญชีต้นทุนอ้างอิง และฐานข้อมูลค่าอรรถประโยชน์เมื่อข้อมูลในประเทศมีจำกัด สิ่งที่ QALY ไม่ได้นับ เช่น ใครเป็นผู้ได้รับสุขภาพนั้น อยู่ในบทความ คุ้มค่าไม่ได้แปลว่าจ่ายไหว มีประสิทธิภาพไม่ได้แปลว่าเป็นธรรม: ผลกระทบด้านงบประมาณและความเป็นธรรมทางสุขภาพ บทความถัดไปจะเปลี่ยนราคาของ QALY ให้เป็นกฎการตัดสินใจ

ลำดับการเรียนในชุดนี้

1. คู่มือชุดบทความเศรษฐศาสตร์สุขภาพ: อ่านหลักฐานก่อนอ่านต้นทุน
2. อุบัติการณ์ ความชุก และตัวหารที่ถูกต้อง: ระบาดวิทยาเบื้องหลังต้นทุนความเจ็บป่วยและแบบจำลองมาร์คอฟ
3. รูปแบบการศึกษา แบบจำลองทางสถิติ และเป้าหมายการประมาณค่า: แต่ละรูปแบบการศึกษาประมาณค่าอะไรได้จริง
4. อัตราส่วนความเสี่ยง อัตราส่วนออดส์ ผลต่างความเสี่ยง และจำนวนที่ต้องรักษา: ตารางสองคูณสองเดียว คำตอบสี่แบบ
5. อัตราส่วนฮาซาร์ดไม่ใช่อัตราส่วนความเสี่ยง: ข้อสมมติความเป็นสัดส่วนของฮาซาร์ด เวลารอดชีพเฉลี่ยแบบจำกัดช่วง และข้อมูลนำเข้าแบบจำลอง
6. ความบังเอิญ อคติ และปัจจัยกวน: เหตุใดความสัมพันธ์ที่พบจึงยังไม่ใช่ผลของการรักษา
7. พ้นจากพีระมิดหลักฐาน: ระดับความเชื่อมั่นตามแนวทาง GRADE และการเลือกข้อมูลประสิทธิผลเข้าสู่แบบจำลองทางเศรษฐศาสตร์
8. จากความไวสู่ต้นทุนต่อผู้ป่วยหนึ่งรายที่ตรวจพบ: ค่าทำนายผลบวก ความชุก และเศรษฐศาสตร์ของการคัดกรอง
9. ต้นทุนของใคร ณ ปีใด: มุมมองการวิเคราะห์ ต้นทุนค่าเสียโอกาส การปรับค่าเงินเฟ้อ และการปรับลดค่าตามเวลา
10. ปีสุขภาวะ ปีสุขภาวะที่สูญเสีย และค่าอรรถประโยชน์: เรากำลังวัดอะไรกันแน่ (บทความนี้)
11. อัตราส่วนต้นทุนประสิทธิผลส่วนเพิ่มและระนาบต้นทุนประสิทธิผล: ทางเลือกที่ด้อยกว่า ผลประโยชน์สุทธิ และเกณฑ์ 160,000 บาทต่อปีสุขภาวะ
12. ต้นไม้การตัดสินใจ แบบจำลองมาร์คอฟ และการวิเคราะห์ความไวเชิงความน่าจะเป็น: แบบจำลองแปลงหลักฐานเป็นการตัดสินใจได้อย่างไร
13. คุ้มค่าไม่ได้แปลว่าจ่ายไหว มีประสิทธิภาพไม่ได้แปลว่าเป็นธรรม: ผลกระทบด้านงบประมาณและความเป็นธรรมทางสุขภาพ
14. การคัดเลือกพารามิเตอร์ บัญชีต้นทุนอ้างอิง และฐานข้อมูลค่าอรรถประโยชน์เมื่อข้อมูลในประเทศมีจำกัด
15. การประเมินเทคโนโลยีสุขภาพระยะเริ่มต้น เพดานราคาที่คุ้มค่า และการตัดสินใจชุดสิทธิประโยชน์
16. การสื่อสารหลักฐานเศรษฐศาสตร์สุขภาพ: จากผลลัพธ์แบบจำลองสู่ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย

อ่านต่อในวิกิ: ต้นทุนของใคร ณ ปีใด: มุมมองการวิเคราะห์ ต้นทุนค่าเสียโอกาส การปรับค่าเงินเฟ้อ และการปรับลดค่าตามเวลา · อัตราส่วนต้นทุนประสิทธิผลส่วนเพิ่มและระนาบต้นทุนประสิทธิผล: ทางเลือกที่ด้อยกว่า ผลประโยชน์สุทธิ และเกณฑ์ 160,000 บาทต่อปีสุขภาวะ · คุ้มค่าไม่ได้แปลว่าจ่ายไหว มีประสิทธิภาพไม่ได้แปลว่าเป็นธรรม: ผลกระทบด้านงบประมาณและความเป็นธรรมทางสุขภาพ